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建工團體險相關裁判問題彙總

建築工程團體人身意外保險（簡稱建工團體險）是人身保險的一種，是建築法律法規鼓勵建築企業辦理的商業保險，是商業補充性保險。裁判者應堅持商事思維，在審理涉及建工意外險的提供勞務者受害責任糾紛中，對僱主的賠償責任與保險公司的保險責任作出正確劃分。

一、保險公司以施工人員與建築施工企業不具有勞動關係為由對建築工程團體人身意外傷害險拒絕理賠的，不予支援——龔炳江訴都邦財產保險股份有限公司蘇州中心支公司保險合同糾紛案

建築施工企業將工程轉包給不具備施工及用工資格的自然人，該自然人召集的施工人員在作業中受到意外傷害，用工主體責任應由建築施工企業承擔。該施工人員依據建築施工企業為其購買的意外傷害保險向保險公司理賠，保險公司以施工人員非為與建築施工企業建立勞動關係人員為由拒絕理賠的，人民法院不予支援，而不論保險格式合同中有未提及“勞動關係”，概因其承保的施工風險責任不應被其設定的概念圈套或文字遊戲所推卸，且此處勞動關係應指勞動施工事實而非狹義的制式勞動合同。

二、外派勞務人員在國外發生傷亡後已獲單位撫卹金仍有權獲得保險賠付——路祿、陳宏炎、陳宏強、陳宏魁、陳德選訴青海省第一建築工程公司意外傷害保險合同糾紛案

外派勞務人員在國外發生傷亡後，應按照因工傷亡對待。國外賠償金與國內工傷保險待遇重複的費用可酌情扣發。但國外賠償金中的精神損失賠償不作為重複待遇計算。在一般的意外傷害保險中，賠償的保險金包括基本保險金和保險賠償金，基本保險金不具有損害賠償的性質，保險賠償金具有損害賠償的性質。在人身保險中，保險金的性質屬於基本保險金，它同樣不具有損害賠償的性質，因此，受害人在傷、亡前與保險公司訂有人身保險合同的，在遭受人身傷、亡時，原則上應本著既要保障投保人和保險公司保險合同的正常履行，又要保護受害人請求勞動保險方面撫卹的正當權利。

三、關於保險公司的理賠責任及理賠範圍的問題

從《中華人民共和國保險法》第二章第二節關於人身保險合同的規定來看，承保建工團體險的保險公司向被保險人或受益人應承擔的保險責任為給付保險金，而不是按照《中華人民共和國保險法》第二章第三節關於財產保險合同的規定，承擔賠償義務。因此，保險公司的理賠責任為給付保險金，而不是承擔賠償責任。

建工團體險，一般包含意外醫療和意外傷害（死亡傷殘）兩個部分。臨時施工人受傷，按照保險合同約定，保險公司的理賠範圍為死亡傷殘與醫療費用兩部分，誤工費、交通費、護理費、住院伙食補助費等其他損失不屬於保險公司的責任範圍。如人民法院將除死亡傷殘與醫療費用兩部分以外的損失確定由保險公司承擔，那麼保險公司承擔的理賠責任就不是給付保險金，而是承擔賠償義務，這是混淆了建工團體險與責任保險的區別。

實務中，有的法官將建工團體險按照責任保險的處理方式，直接判令保險公司根據臨時施工人的損失情況，在保險限額內承擔賠償責任，這無疑加重了保險公司的責任。責任保險（比如機動車三者險、僱主責任險）是被保險人將自身的侵權責任轉移給保險公司的一種保險，屬於財產保險的範疇，責任保險理賠的法律依據為《中華人民共和國保險法》第六十五條。在責任保險中，被保險人對第三者應承擔侵權責任，保險公司便應在保險限額內，替被保險人向第三者承擔賠償責任，即責任保險理賠的前提是被保險人對他人受傷有責任；在建工團體險中，只要被保險人的身體遭受損傷，保險公司便應按保險合同約定向被保險人或受益人給付相應的保險金，即建工團體險理賠的前提是被保險人受傷。

四、關於如何計算保險公司應給付的保險金的問題

傷殘保險金或死亡保險金，是指被保險人遭受身體損傷或死亡，保險公司根據人身保險合同的約定，按被保險人的傷殘程度或死亡情況給付對應的保險金，這是一種意思自治，保險公司給付多少保險金取決於合同約定，故保險金的確定應根據合同的約定進行確認，而不能使用殘疾賠償金的計算方式確定傷殘保險金。傷殘保險金的計算方式為：殘疾保險金＝保險金額×殘疾程度百分率（10級為10%，10級至1級，每個等級按10%遞增）。比如，保險金額為60萬，臨時施工人的殘疾程度按合同約定構成8級，則傷殘保險金為18萬（60萬×30%）。

為規範各保險公司有序、合法、健康的發展，經保監會的指導，先後制定《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》（以下簡稱“《殘疾給付表》”；已被保監發〔2013〕46號通知廢止）、《人身保險傷殘評定標準》（中國保險行業協會、中國法醫學會聯合釋出）兩個行業標準，用以規範被保險人殘疾程度的認定。在審判實踐中，當事人對殘疾程度的確定適用什麼標準，存在很大爭議，臨時施工人主張按《人體損傷致殘程度分級》確定，保險公司則要求按《人身保險傷殘評定標準》或《殘疾給付表》確定。對此，應區分不同情況進行處理（人民法院報指導案例：2014年2月27日，第六版）：

1。保險合同中約定適用《人身保險傷殘評定標準》。與《人體損傷致殘程度分級》比較，《人身保險傷殘評定標準》適用範圍更窄，而傷殘程度認定又更嚴，不利於臨時施工人，屬於免責條款，保險公司應按《中華人民共和國保險法》第十七條第二款的規定，向投保人履行提示和明確說明義務。因此，如保險合同約定適用《人身保險傷殘評定標準》，但未載明全文，或保險合同載明全文，但未向投保人履行提示和明確說明義務，該約定不產生效力，此種情況下，參照《人體損傷致殘程度分級》確定。

2。保險合同中約定適用《殘疾給付表》。因《殘疾給付表》不能適應保險發展的新要求，已經被廢止，故保險合同中關於適用《殘疾給付表》的約定，不產生任何效力，相當於未約定標準。此種情況下，參照《人體損傷致殘程度分級》確定。

3。保險公司僅根據投保人提交的投保單，便向投保人出具保險單，雙方未簽訂保險合同。第一，保險單上無特別約定，則未約定適用標準，參照《人體損傷致殘程度分級》確定。第二，保險單上特別約定載明適用《人身保險傷殘評定標準》，如上所述，該約定屬於免責條款，保險公司應就《人身保險傷殘評定標準》的內容已向投保人履行提示和明確說明義務舉證，否則該特別約定不產生任何效力，仍參照《人體損傷致殘程度分級》確定。

五、關於臨時施工人所獲保險金能否抵扣建築企業或實際承建人應承擔的賠償款的問題

臨時施工人所獲保險金應抵扣建築企業或實際承建人應承擔的賠償款（人民法院報典型案例：2014年12月24日，第七版）。建工團體險的設立初衷就是為了轉移建築企業風險，只是隨著工傷保險制度的施行，工傷保險替代了建工團體險的功能。僱主為僱員購買建工團體險，法律對於保險金是否抵扣賠償款無明確規定。在此法律與現實脫節的情況下，僱傭活動作為一般民事活動，應遵循自願、公平、誠信原則，合理確定僱主與僱員間的權利和義務，不應顧此失彼。且鑑於實際承建人賠償能力，鼓勵其為臨時施工人購買建工團體險，也是保障臨時施工人在受傷後能夠充分彌補自身損失的積極舉措。

六、保險單約定不明的處理原則

1。保險單載明瞭意外傷害的保險額度，特別約定一欄對於死亡、殘疾限額的限制無詳細說明內容，如保險公司不能證明對於死亡、殘疾限額的限制條款已出示，並已盡到了保險法第十七條規定的提示和明確說明義務，死亡限額應按最高額度計算，或殘疾限額按最高額度作為基數乘以殘疾程度百分率計算。

2。保險單載明瞭意外傷害的保險額度，特別約定一欄無特別說明，保險公司事後又向投保人簽發“保險單附頁”對死亡、殘疾限額進行限制性說明，這是保險公司單方面提出的補充內容，不屬於雙方之前約定的保險合同內容，如投保人對該補充內容未明確表示的，視為雙方未達成補充協議，“保險單附頁”的內容對投保人沒有約束力，死亡限額仍以最高額度計算，或殘疾限額按最高額度作為基數乘以殘疾程度百分率計算。