12 例腎包膜下、腎周圍血腫經積極對症治療後，9〜18個月血腫均消失。高血壓、高齡男性、腎下盞結石是重要的臨 床危險因素，高脈衝能量、多脈衝次數、高脈衝頻率是致病的主要技術引數。結論：高血壓、高齡男性、腎下盞結石 患者術前應良好控制高血壓、術中適當降低脈衝能量、合理減少脈衝次數、適當控制脈衝頻率是降低ESWL致腎 包膜下、腎周圍血腫的重要對策。

腎包膜下、腎周圍血腫作為ESWL治療腎結 石的嚴重併發症之一，一直受到高度的關注，亦是 困擾並制約ESWL擴大治療腎結石適應證的重要 原因之一。因此，探討並認識其產生機制，掌握對 其有效的防治方法成為ESWL的重要課題。

發生血腫的結石位於腎中盞，腎下盞， 結石直徑6~20 mm，平均11 mm。術中衝擊波脈 衝電壓11 — 12。 75 kV，脈衝次數1 800 — 3 000次， 脈衝頻率80-90次/min。均於第一次 ESWL後1。 5~16小時出現患側持續性脅腹疼痛， 面色蒼白、頭暈、噁心、出汗，即行B超、CT檢查均 確診為腎包膜下、腎周圍血腫，大小2 cmX6 cm〜 3。 2 cm X 15。 0 cm。

用X線單定位的德國多尼爾Compact Delta

I

和B超、X線雙定位的Compact Delta II電磁水囊 式體外衝擊波碎石機。一旦確診腎包膜下、腎周圍 血腫後，絕對臥床休息，密切觀察生命體徵和檢測 血紅蛋白，每半小時測一次體溫、血壓、脈搏、呼吸， 床邊B超動態監測血腫進展情況，必要時行CT檢 查，使用抗生素預防感染，必要時使用止血藥。上 述病例2周內病情均逐漸好轉、穩定，血腫無增大 跡象，均予出院門診隨訪，定期行B超、CT檢查。

腎包膜下、腎周圍血腫經積極對症治療 後，3個月行B超、CT檢查提示血腫不同程度 縮小，9-18個月1（）例血腫消失，未岀現腎萎縮等併發症。 綜上提示 高血壓、高齡男性、腎下盞結石是重要的臨床危險 因素，高脈衝能量、多脈衝次數、高脈衝頻率是致病 的主要技術引數。

ESWL現已成為大多數上尿路結石的首選治 療方法。然而ESWL儘管具有非侵入性的特點，但 仍會對人體組織器官造成多種損傷。產生不良反 應。研究發現，腎結石的ESWL治療比任何其他 部位更易直接損傷腎臟。腎結石患者在ESWL後 都會發生不同程度的腎臟岀血I，嚴重的會導致血 腫形成，血腫可位於腎包膜下、腎周圍、腎實質內。 本組資料有12例於腎包膜下、腎周圍血腫，詳細比 較分析其病史資料及治療記錄，總結概括與以下這 些因素密切相關。

臨床危險因素

1

高血壓 被公認為最重要的臨床危險因素 之一，術前患有高血壓而未能得到很好的控制，其 腎周圍血腫發生率為血壓正常組的4〜5‘倍，故 術前必須強調控制血壓至正常範圍，並且術中應密 切觀察血壓的變化。如發現過高，高於180/110 mmHg時應停止治療，以防血壓過高時衝擊波致 腎包膜下、腎周圍血腫。本組12例血腫，術前罹患 高血壓10例（10/12），佔本組血腫發生的83。3%， 且均未嚴格規律服降壓藥，ESWL上機前平均血壓 為158/97 mmHg。由於5年前我們沒有充分注意 到高血壓的危險性，術前未予足夠的重視來控制血 壓至正常水平，但脈衝能量（電壓）最高不超過 11 kV，脈衝次數1 800-2 200次，平均2 000次， 脈衝頻率60-80次/min。在有意識降低術中技術 引數的情況下，上述病例仍然發生血腫，可見儘管 適當控制脈衝能量、次數及頻率，血腫的發生仍不 可避免，預示著血腫的發生與高血壓的關係極為密 切。持續的高血壓可使腎臟的動靜脈微血管壁硬 化。使衝擊波透過血管壁發生的聲阻抗增大，其空 化效應增強易致微血管壁破裂。•空化效應是衝擊 波致損傷的主要因素，物理學研究表明。衝擊波在 不同的介質中播散時能產生壓應力和張應力梯度， 在物體內部產生剪下力，從而導致物體破壞，這可 能是衝擊波引起組織損傷的機制之一“。尤其是 高齡男性的高血壓患者，腎臟的動靜脈微血管硬化 使之與周圍組織的密度差增大，衝擊波對血管壁產 生的剪下力隨之增大，本文的結果顯示出現血腫的 機率有明顯的趨高傾向。

2

腎下盞結石 ，血腫病例與腎下盞結石關係極為密切。這可能跟幾個方 面有關：①下盞結石的發病率高。腎盞結石約佔腎 內結石的65。 2%，並且70%位於下盞，上盞15%， 中盞15%’。。本組發生血腫的12例中腎下盞結 石就佔83。3%，可見腎下盞結石ESWL致血腫發 生率高於其他部位不足為奇。②倘若腎盞結石定 位不準確，不僅導致碎石效率下降，那些本應被結 石吸收的能量卻落在結石周圍的腎盞部位，而且腎 下盞漏斗部幾乎由漏斗部動靜脈圍繞，從而加重衝 擊波的損傷作用，易致血管破裂。③動脈分佈。 下極間腎盞的供應動脈分佈變化多端，並非象上盞 的供應動脈分佈恆定且不環繞腎盞，但是否真正與 動脈分佈相關尚有待進一步的研究闡明。

技術引數

1

脈衝能量 衝擊波砰石效果及組織損傷程 度與衝擊波的能量呈正比有報道低數量的高能脈衝和高數量的低能脈衝產生同樣的破碎力•但高 能脈衝造成的組織損傷更大‘•因此•目前人們逐 漸傾向於降低脈衝能量、增加脈衝次數治療結石。

2

脈衝次數任何型別的碎石機所造成的組 織損傷都和衝擊次數成正比。在保證碎石成功的 前提下，衝擊次數越少越好，對於多尼爾電磁式 Campact系列的衝擊波碎石機。美國

FDA

規定：在 任何能級下脈衝次數均限於3 600次期以內，。 值得注意的是，腎盞結石即使完全粉碎後仍聚集在 盞內。因空間狹小，結石粉末不能完全散開•而單憑 影像學判斷常被誤認為結石未碎而給予過多的衝 擊次數，導致結石周圍的腎盞組織損傷加重。

3

脈衝頻率

ESWL

損傷的嚴重程度和頻率 也成正相關。脈衝頻率過快是導致碎石效率下降 的常見原因，碎石效率與脈衝頻率成反比關係。90 次/min與50次/min相比。碎石效率低1倍，。這 主要是由於前次的衝擊波產生的空化氣泡使聲阻 抗增加，從而導致後續衝擊波的衝擊效率下降。並 且空化效應增強。因此衝擊波的頻率不應高於6（） 次/min。這不僅保證碎石效率，而且可減輕空化 效應引起的損傷。

ESWL。畢竟作為一種 微創技術。從根本上去除了開放手術的必要性，目 前已成為腎盞結石的主要手段。能治療9 5 %的腎 盞結石。併發症小於5% ”。然而我們應該充分認 識到ESWL的重要特徵是治療過程中衝擊波的破 壞作用可同時導致結石的粉碎與組織損傷。作為醫 生仍需對腎及集合系統解剖有清楚的認識•以保證 腎結石處理的安全性和有效性。因此應該充分權衡 利弊。ESWL仍不失為首選的治療手段。