我對甘溫除大熱的體會

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溫能除大熱”或稱“甘溫除大熱”，是祖國醫學經常引用的一句術語。就其學術本身來講，它同“滋陰降火”、“引火歸元”等法是不相同的。也就是“溫能除大熱”的“大熱”，如用“壯水之主”或“益火之源”，都不能夠解決，必須用甘溫的藥物，補益脾胃元氣，才能收到治療上的效果。由此可見，“溫能除大熱”的治療方法，是別具一格的，有它的一定的理論基礎和臨證實踐的意義。

一、“溫能除大熱”的來源

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溫能除大熱”這句話，見於東垣的《脾胃論》。它說：“內傷脾胃乃傷其氣，外感風寒乃傷其形，傷其外為有餘，有餘者瀉之；傷其內為不足，不足者補之。內傷不足之病，苟誤認作外感有餘之病而反瀉之，則虛其虛也，實實虛虛，如此死者，醫殺之耳。然則奈何？惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣。經曰：勞者溫之，損者溫之。又云：溫能除大熱。大忌苦寒之藥，損其脾胃……。”

如上所論，“溫能除大熱”原為《內經》文，似無可疑之，然王履的《醫經溯洄集》載有《內傷餘議》一文，對“溫能除大熱”出於《內經》的說法，發生了懷疑。它說：“今東垣乃以“溫”為溫涼之“溫”，謂宜溫藥以補元氣而瀉火邪；又易損者益之，為損者溫之；又以溫能除大熱，為《內經》所云，而遍考《內經》並無此語，此亦不能無疑者也。”

依照王履的說法，在《內經》上找不到“溫能除大熱’’的根據。這樣看來，東垣所引果為《內經》之文；抑或託名《內經》，冀取人信，這就是一個疑問了。但是“溫能除大熱”這一學術主張，由於東垣的發揚與實踐，才逐漸被廣大醫家所採用，直至今日，在祖國醫學中還仍然發生深刻的影響，這是不能忽視的。

二、“溫能除大熱”的範疇

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溫能除大熱”指的是內傷大熱，不是外感的發熱。內傷與外感，均有發熱的症狀，但在辨證上各有其不同特點，不得混淆而論。東垣《內外傷辨》正確地指出內傷與外感的發熱不同，使人有所鑑別，無疑地，這是一個很大的貢獻。茲錄其文如下：

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外傷寒邪，發熱惡寒，寒熱並作，其熱也翕翕發熱，又謂之拂拂發熱，發於皮毛之上，如羽毛之拂，明其熱在表也-其面赤，鼻氣壅塞不通，心中煩悶，稍似袒裸，露其面板，已不能禁其寒矣……。其內傷飲食不節，或勞役所傷，亦有頭痛、項強、腰痛，與太陽表徵微有相似，餘皆不同……是熱也，非表傷寒邪皮毛間發熱也，乃腎間受脾胃下流之溼氣，閉塞其下，致陰火上衝，作蒸蒸而燥熱……須待袒衣裸居，近寒涼處即已，或熱極而汗出亦解……”。

基於以上的辨證，可見外感發熱是寒熱並作，熱在面板之淺，且有惡寒鼻塞等證；內傷發熱，寒熱則不併見，其熱為燥熱，有時發作，乃下焦陰火上衝，必近寒涼，或熱極汗出，方得減退。又外感發熱，手背熱，手心不熱；內傷發熱，手心熱，而手背不熱；且外感之脈，人迎大於氣口；內傷之脈，氣口大於人迎，更是內傷與外感憑脈辨證的主要根據。

三、內傷大熱的病理機制

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溫能除大熱”既為內傷的治療法則。因此，瞭解內傷大熱的病理機制是有必要的，同時對研究東垣內傷學說，亦是一個關鍵性的問題。

東垣《脾胃論》說：“若飲食失節，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元氣，既脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛，心火者，陰火也，起於下焦，其繫系於心。心不主令，相火代之，相火下焦包絡之火，元氣之賊也。火與元氣不兩立，一勝則一負，脾胃氣虛，則流於腎，陰火得乘土位；故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大……或渴不止。”

從這段文字來看，東垣把內傷大熱的成因及其病理機制，說的很是具體，可見它對《內經》有很大的收穫，並且還有發展之處。可惜的是，王履、張景嶽等人，他們不是墨守成規，就是從自己的主觀偏見，斷章取義地對東垣加以指責 （見王履的《內傷餘議》和景嶽的《論東垣脾胃論》） 。當然在學術上有不同觀點，可以提出商榷意見，這本是無足厚非的，然必須從學術本身為出發，像陳修園竟對東垣採取人身的攻擊，這是沒有意義的，他說過這樣的話：“最下者為李東垣，樹論以脾胃為主，立方以補中為先，徇其名而忘其實，燥烈傷陰，毫無法度。嘗考醫論中載；其人富而好名，巧行其主，邪說流傳，至今不息。” 大家看看，這種說法顯然不是學術上的爭鳴態度，我認為這是意氣用事，是不能同意的。

現在我們用實事求是的態度，把東垣的文章逐次加以分析，看看它對內傷大熱的病理機制，是在什麼基礎上提出來的。

東垣指出：飲食失節，或喜怒憂恐，則內傷脾胃元氣，正如《難經》所云：“飲食勞倦而傷脾。”《素問·痺論》雲：“飲食自倍，腸胃乃傷。”《素問·調經論》雲：“其生於陰者，得之飲食居處，陰陽喜怒。”《靈樞經·小針解篇》雲：“寒溫不適，飲食不節，而病生於腸胃。”可見東垣內傷學說是本於內難學說，總結了前人的經驗，並非故意聳人聽聞，與邪說惑世之可比。

脾胃中州，司倉稟之職，為後天之本，生化之源，榮衛氣血所由出，具升清降濁，斡旋陰陽的作用。《素問·五常政大論》說：“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭。”陰精所奉，指脾胃調和，谷氣上升，行春夏之令，得陽氣長養，故健康而多壽；陽精所降，指脾胃違和，谷氣下流，反行秋冬之令，故體衰而易夭。因此，內傷脾胃，元氣不足之病，則使清陽不能上升，而反下降；清陽下流，成為濁溼，則下壅少陰，少陰被鬱，陰火乃動，水中之火名陰火，沿少陰經脈上衝於心；心為君主之官，不主令亦不受邪，有邪則心包相火代之。《靈樞·邪客篇》說：“心者，五藏六腑之大主也……邪弗能容也，容之則心傷，心傷則神去，神去則死矣。故諸邪之在於心者，皆在於心之包絡……”。如此，包絡代心君受陰火之襲，則相火旺，火有餘便是邪，故有脈洪、煩渴、身熱等症狀出現。

由此觀之，內傷大熱，由於中氣下流，由於陰火上衝，由於包絡火旺，故東垣乃有“包絡之火，元氣之賊”、“火與元氣不兩立”等說法。

如果把內傷的致病根由概括起來講，叫作“陰火上乘土位”。所謂“土位”，不單純指脾胃言，而是涉及心肺的部位。蓋脾胃之氣如行春夏升發之令，則上奉心肺，發為元氣。如《靈樞·決氣篇》說：“上焦開發，宣五穀味，燻膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”此正指谷氣假心肺化生元氣而言。若脾胃之氣下流，不能上奉心肺，則下焦陰火取而代之，心胸乃熱，發為內傷病變。

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陰火上乘土位”為內傷病理機制的綜合，有高度的概括意義在內。但其言過簡，使後世醫家往往不解其義而滋生疑竇。如張景嶽先生就疑惑到：“元氣既損，多見生陽日縮，神氣日消，何以反助心火？脾胃屬土，得火則生，何謂火勝則乘其土位？”皆因不達清陽下流，而陰火方得上乘的病理機制，故有此語，古人云：“智者千慮，必有一失”，可為景嶽先生言之。

四、“甘溫除大熱”的治療作用

如上所述，內傷大熱原為“陰火上乘土位”所致。因此，在治療上，必須以甘溫藥味補益脾胃元氣，使清陽上升，陰火下降，以解心包之圍，則大熱方除。

茲為說明其作用起見，爰引東垣補中益氣湯為例，其藥味組成是：黃芪、炙甘草、人參、白朮、當歸、升麻、柴胡、橘皮。方以黃芪、炙甘草、人參（名保元湯）為全方之主體，取其性味甘溫，大補脾胃元氣，及內外上下之氣，使脾胃之氣充足，而恢復升清降濁作用，為“甘溫除大熱”治療的基本方針；加以白朮健脾而除溼；當歸補血而潤燥；升麻、柴胡鼓動清陽以上升；橘皮理濁氣以下降。如是，則脾胃之氣上升以治心肺，而榮衛通達，氣血以順，陰火無援則自不上乘，包絡大熱不清而自愈。此補脾瀉火之旨，為治內傷大熱的基本方法，臨證時，幸勿漠然視之，自有得心應手之妙。

關於“溫能除大熱”治案，載於醫籍者不勝列舉，茲舉餘最近醫案一例，以為臨證之參考。

平某某，男性，本院幹部。體弱，素有肝胃病，十月中旬，突然咯血，午後發燒，兼有咳嗽（以上脈證從略），餘擬加味救肺飲，兼以理血育陰之品，服兩劑，血已止，但腸中作痛，洩瀉，周身無力，心悸，胸中窒塞，打呃，不欲食，僅喝牛奶等流質食物，午後發燒較重，最高到39℃，脈虛數，時有間歇；舌苔薄白而潤。診為中氣虛弱，榮衛雙虛，“陰火上乘土位”清濁失調之證，因其腹痛較重，先擬小建中湯補虛以緩裡急，服後少安，燒仍不退，改用補中益氣湯，另加生甘草二錢，以瀉心包之熱。

服一劑，即覺減輕，略事加減，三劑而體溫恢復正常，腹瀉亦止，食慾逐漸增加。後以歸脾湯進退，其脈之間歇亦有好轉。因其體質弱，宜不時服以甘溫之藥，而為善後的治療。

五、結語

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溫能除大熱”這一學術主張，是在《內經》、《難經》的基礎上發展起來的，在實踐中確是行之有效的一種治法。它大大豐富了祖國醫學在治療虛熱中的不足之處，我們應當重視這一學術成就，很好地予以繼承與發揚。

內傷學說的成立，是因為壬辰改元，京師戒嚴，由於飲食勞倦影響，病於內傷者為數甚夥；死於誤治者，又比比皆是。故東垣有：“往者不可追，來者猶可及，輯以平生已試之效，免後人之夭橫耳，”此為從廣大人民出發的由衷之談。正因為東垣先生抱著救死扶傷的精神，關心人民病苦，其立論以實事求是的態度，而密切結合實踐，故其學說得以不朽，是值得我們學習與尊敬的。

以上的漫談僅為個人的點滴體會，其中主觀片面之處，敬希大家指教。