張焱， 祝新根：

解剖及手術入路——

圖1：在大腦表面解剖結構上顯示相關的冠狀縫和矢狀縫（頂部，左）。在大腦表面解剖結構上顯示Monro孔（頂部，右）。比較冠狀縫與Monro孔的位置。冠狀切面顯示的是Monro孔（底）。導管末端角度指向眼角內眥，終止於Monro孔，這一點被認為是顱內間隔的零點。顱內壓測量與這一點相關。（圖片來源：AL Rhoton， Jr）

圖2：顯示Kocher點與冠狀縫和中線的關係。導管的尖端應對準Monro孔，假設的顱內空間的“零點”。

上面插圖顯示導管垂直進入顱骨，這是放置導管的一個重要原則。下面的插圖描述了Kocher點的位置：冠狀縫前1cm、矢狀縫外側3cm。

（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流）

圖3：從術者的視角透過大腦觀察腦室。冠狀位上引流管的軌跡朝向內眥，點在矢狀位上耳屏前方1cm。導管尖端應靠近在Monro的孔。當尖端穿透室管膜可以有“透空感”。然後確認腦脊液的流動。移除針芯，引流管在腦室內繼續前行1cm，這樣導管末端正好在腦室的Monro孔處。引流管的遠端部分皮下隧道潛行並且固定。必須小心在關閉小切口時不要縫住引流管。（該圖選自Aaron Cohen 創立的 The Neurosurgical Atlas，僅供學習交流）

內鏡下腦室血腫清除實戰技術分享

63歲男性，既往高血壓病史10餘年，突發神志不清4小時，GCS評分9分

術前術後CT對比

Step1：

術前血腫3D重建精確計算血腫體積：腦室血腫45。14ml

Step2：

手術切口同腦室外引流切口，術中骨窗直徑3cm

Step3：

自制內鏡套筒置入腦室

Step4：

內鏡下清除腦室淺部血腫

Step5：

內鏡下清除腦室深部血腫

Step6：

內鏡下置入腦室引流管

Step7：

術後血腫3D重建精確計算血腫體積：腦室血腫體積12。76ml，血腫清除

率72%

體會：

1。穿刺隧道建立後，吸引器吸出血腫時在血腫中央進行，儘量避免對腦室壁的騷擾。

2。注意避免損傷血管，尤其是靜脈的損傷，包括丘紋靜脈，隔靜脈及大腦內靜脈等。

3。充分利用壓力梯度，大部分隧道周圍血腫會擠向隧道中央，要有耐心。然後根據透明隧道觀察殘存血腫部位進行隧道方向調整，逐漸清除血腫。

4。全程操作在內鏡視野範圍進行，對無法直視的血腫不必強求清除，避免出血後無法止血。

5。注意脈絡叢的保護，一旦吸引器吸住，不要牽拉，可通過鬆開吸引器孔或關閉負壓來解決。

6。術中少量的靜脈性出血可以透過反覆沖洗來止血，必要時用雙極電凝或單極接觸經過絕緣處理僅露頭端的吸引器進行止血。

7。術中可見腦組織塌陷，可經穿刺隧道及隧道周圍緩慢注入生理鹽水，促進腦組織復張。