麻醉科工作制度

一、麻醉由麻醉專業的執業醫師擔任，實行麻醉科主治醫師負責制，實施授權範圍內的臨床麻醉、疼痛治療及心肺復甦。

二、擔任麻醉的醫師在術前均應訪視患者，對全身情況進行麻醉前評估（ASA風險評估），確定麻醉方式及麻醉前醫囑；複雜特殊的患者每天晨會應進行科內討論或術前參與多學科術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便於做好麻醉前的準備工作，並在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉計劃。

三、麻醉醫師應按規範向患者及家屬進行充分的告知與說明，簽署麻醉知情同意書和術後鎮痛知情同意書，並認真檢查麻醉藥品、器械是否完備。

四、麻醉醫師按計劃實施麻醉，嚴格執行技術操作常規和查對制度，在麻醉期間要堅守崗位，術中密切監測患者的病情變化，及時作出判斷和處理，嚴格執行三級醫師負責制，遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師。

五、術畢待患者基本恢復後，護送患者回病區或麻醉恢復室，麻醉醫師應逐項填寫麻醉記錄單，並向值班醫師交待手術麻醉的經過及注意事項。術後應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充或交回。

六、術後48小時內至少隨訪患者一次，瞭解有無麻醉相關併發症或後遺症，並做相應處理。

七、急診手術也應儘可能完善各項術前準備工作，術中、術後的管理同擇期手術。

八、麻醉併發症及重大事件要及時報告、登記，麻醉中一定要嚴密觀察患者病情變化，發現問題及時處理，必要時及時請示上級醫師。麻醉中發生的較嚴重併發症及重大事件，必須及時報告科主任，必要時上報醫務科（節假日報行政值班）。

九、麻醉醫師應規範書寫麻醉記錄，麻醉記錄單填寫符合醫院《病歷書寫規範》。麻醉科指定專人定期抽查、分析、反饋及整改。

十、定期進行麻醉工作質量及效率指標的統計分析，如麻醉工作量、麻醉效果評定（優、良、差和無效），麻醉缺陷發生情況、麻醉死亡率及嚴重併發症發生率等。

十一、聽值班人員必須保證通訊暢通，院內急會診， 應在10分鐘趕到現場。

麻醉醫師崗位責任制度

一、麻醉前要詳細瞭解病情，進行必要體檢，認真檢查麻醉藥品、器具準備情況和儀器能否正常執行。

二、實施麻醉前，認真核對病人姓名、性別、年齡、床號、診斷、手術部位、手術名稱等。

三、根據病情與麻醉方法實施必要監測，隨時注意監測儀是否正常執行。

四、實施麻醉操作時，應嚴格執行相關操作規程和無菌操作規定。

五、麻醉期間不得兼顧其它工作，不得擅自離開工作崗位，時刻保持高度警惕，嚴密觀察病情，及時、妥善處理發現的問題。

六、如病情發生突變，應迅速判斷其臨床意義，並及時向上級醫師報告，同時告知術者，共同研究，積極處理。

七、認真及時填寫麻醉記錄單、術中每5分鐘記錄一次心率、血壓、呼吸、氧飽和度，必要時予尿量、中心靜脈壓、體溫、呼末二氧化碳、血氣等監測，如病情不穩定應反覆監測並記錄相關監測指標。應詳細記錄圍術期麻醉用藥、輸血輸液量、丟失量、主要手術步驟及有無併發症等。

八、嚴格掌握患者麻醉恢復標準。全麻及危重病人，須待病情許可後由主麻醉醫師或恢復室醫師護送回病房，認真做好交接班。

九、麻醉中使用過的藥品空瓶，均應保留至病人送出手術室止。

十、術畢寫麻醉後醫囑及按規定寫好麻醉分析小結。

麻醉科醫療質量與安全管理制度

一、麻醉科醫療質量與安全管理實行醫院醫療質量與安全管理委員會與麻醉科醫療質量與安全管理小組兩級管理，醫務科、護理部、醫院感染科等職能部門對麻醉科有實時監管職責。

二、麻醉質量管理

1、建立健全麻醉質量標準化、規範化管理，堅持以患者為中心，以醫療質量為核心的質量管理制度。

2、強化質量意識，定期開展基礎質量、環節質量和終末質量的分析、評價，保證質量持續改進。

3、科室成立質量與安全管理小組，科主任任組長，為科室醫療質量與安全管理第一責任人。

4、按照麻醉質量與安全管理要求，每月召開一次麻醉手術質量與安全會議，對麻醉手術存在問題進行總結整改；每季度進行一次全面的麻醉質量檢查、評價，並通報全科。對麻醉質量存在的突出問題，要及時調查、處理，制定整改方案，認真落實，持續改進。

5、提高麻醉記錄單的書寫質量，保證麻醉記錄單的準確性、及時性、完整性、整潔性和一致性。

6、對住院醫師按照醫院要求，做好住院醫師規範化培訓。對進修醫師、輪轉醫師和新上崗醫師，必須進行崗前教育和培訓，重點是醫德醫風、規章制度、操作規範和流程等。

三、醫療安全管理

1、定期或不定期開展醫療安全教育，牢固樹立安全意識。

2、按照麻醉醫師資格分級授權管理制度，安排手術患者的麻醉工作。

3、充分做好麻醉前準備，嚴格檢查各種麻醉器械裝置，確保搶救裝置完好和搶救藥品齊全。

4、嚴格遵守各項操作規程和消毒隔離制度，定期檢查實施情況，防止差錯事故。

5、嚴格執行查對制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對”，對藥品名稱、劑量、配製日期、用法、給藥途徑等須經兩人查對，特別要注意易混淆的藥物。用過的安瓿等物品應保留到患者出手術室後丟棄，以備複查。

6、新技術的開展和新方法的使用，應按照醫院新技術准入及管理制度進行管理，經醫院批准後實施。

7、嚴格執行值班、交接班制度，堅持崗位交班、手術檯旁交班，病情不穩定和疑難病例的手術時一律不準交班。交班內容應包括患者情況、麻醉經過，特殊用藥、輸血輸液等。

8、圍麻醉期出現併發症或意外，應及時採取有效措施處理，並向上級麻醉醫師彙報，必要時請示科主任。各種醫療安全不良事件應及時按照醫院要求上報，必要時應進行全科討論，認真整改落實。

9、因術中更改手術範圍或患者本身原因而不能實施原麻醉計劃時，必須經主治醫師及以上麻醉醫師、主刀醫師和患者/患者授權人同意並再次簽字。

麻醉醫師交接班制度

一、遵守“接班不到，當班不走”的原則，特別是危重病人正處於危險中不交班，應協同處理，直致病情穩定。

二、值班人員必須堅守工作崗位，履行職責，保證各項工作及時準確有序進行。

三、每班必須按時交接班，接班者提前10分鐘到科室進行交接班，在接班者未明確交班內容前，交班者不得離開崗位。不允許背靠背或電話交班。

四、交接內容包括：病人情況、麻醉經過、特殊用藥、監測和輸液輸血，搶救氣管插管用品的功能，管理藥品等。

五、接班者如發現病情、治療、器械藥品交待不清，應立即查閱。接班時發現問題，應由交班者負責。接班後如因交接不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

麻醉科藥品管理制度

一、麻醉藥品是指具有依賴性潛力的藥品，濫用或不合理使用易產生身體依賴性和精神依賴性。麻醉藥品的範圍包括：阿片類、可卡因類，大麻類、合成麻醉藥品及其他易產生依賴性的藥品、藥用原植物及其製劑。

二、本科麻醉藥品僅供本科醫療、科學和科研使用，不得轉讓和借用。

三、嚴格執行《麻醉藥品管理辦法》中的有關規定，嚴格保管，合理應用，杜絕濫用，防止流痺，嚴格實行麻醉藥品的“六專制度”（專人、專櫃、專鎖、專冊、專處方、專交班）管理，定期清點。（專冊：包括病人姓名、手術名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等）。

四、調配“麻醉藥品處方”應按有關規定執行，須具有麻醉藥品處方權醫師的全名簽字，內容完整，字跡清晰，藥名不得縮寫。使用時應仔細核對處方品名、數量等內容。核對後，計數發放。每日每班按處方統計登記。白班、夜班專人負責管理、班班交接、認真填寫麻醉藥品交班本及處方登記本。交接手續齊全並簽名。

五、由專人持處方領取麻醉藥品。

六、搶救用藥定量並按規定地點和順序放置，保證供應。及時補充消耗藥品和清理過期失效藥品。

麻醉恢復室工作制度

一、基本管理制度和工作流程

1、每天的檢查工作

檢查搶救車、填充藥櫃、清理汙物筒、清理吸引、備好氧氣和吸氧管。

2、病人由手術室護士和麻醉師推入甦醒室，共同交接。

3、病人入室後直接睡在手術室推床上，安排位置。

4、進行心電監護或呼吸支援。

5、護士觀察記錄病人生命體徵及其他護理治療。

7、病人神智清醒，生命體徵平穩後，由甦醒室護士送回病房。

二、甦醒室病人交接制度

1、交接內容

1）術中情況： 手術部位、手術名稱、各種留置管道。

2）麻醉情況：氣管插管、術中用藥、生命體徵。

2、既往病史

3、病人面板情況、隨身帶入物品情況。

4、與病房或ICU的交接：呼吸和氣道、生命體徵、留置管道、面板、液體。

三、甦醒室病人監測制度

1、所有病人必須監測ECG、BP、RR、SPO2，特殊病人監測體溫。

2、觀察意識狀態。

3、觀察呼吸、顏面與口唇顏色，保持呼吸道通暢。

4、保持留置各種管道妥善固定，引流通暢。

5、保持傷口敷料完好，觀察病人的傷口情況和腹部體徵。

6、煩躁病人用約束帶約束。

7、發現特殊情況須立即通知當班醫生。

四、甦醒室護士工作流程

1、工作職責：

1）接受、觀察、治療、搶救、護理等。

2）醫囑執行和觀察記錄的書寫。

3）院內感染。

4）物資準備和監護儀裝置的檢查。

2、工作流程

1）接收病人。

2）填寫病人登記表、觀察記錄。

3）觀察、護理病人。

五、出入甦醒室的規定

1、進入PACU的標準

全麻術後的病人、各種阻滯麻醉後尚不穩定的病人、術前有嚴重合並症的病人。

2、在PACU停留時間：成人全麻應至少觀察1小時左右，局麻是半小時左右，腰麻和硬膜外麻醉的病人應在血壓穩定後至少觀察1小時。兒童一般情況較好，非插管兒童至少觀察30分鐘，插管需1小時左右。扁桃腺、腺樣體摘除術、顎裂修補術等經口腔手術至少觀察90分鐘。

3、離開PACU標準： 病人已完全甦醒（或意識達術前水平），血流動力學穩定，能正確回答問題。氣道通暢，脫氧情況下能維持SPO2在術前水平；疼痛或噁心減輕或得到控制；或因病情需要轉送ICU病房。

4、轉運管理：達到出室標準

有以下情況須有麻醉醫生和護工一起護送：

1）轉ICU的病人

2）在PACU病情發生變化，經積極處理後轉回原病房。

3）發生過喉痙攣、舌後墜、支氣管痙攣者，經積極處理後轉回原病房。

4）高齡且伴有重要器官功能障礙或合併症。

5）有特殊管道（如動脈插管、CVP管、胸腔閉式引流管等）。

6）煩躁不合作的病人。