導語:
慢性硬膜
下
血
腫
是一種神經外科好發於老年人的常見疾病,隨著老年人口的增多,發病率逐漸增加,目前慢性硬膜下血腫首選治療方案為
手術治療
。術後遺妄是患者術後出現的急性
精神
狀態改變
,主要表現為注意力渙散和意識
水平
急性波動等
,多發生在術後5天以內。
01
瞭解老年患者慢性硬膜下血腫清除術後發生死妄的發病機制,需警惕
1、高灌注狀態
當腦組織受到壓迫或
缺血
時,血管自動調節功能衰退並已適應低灌注壓的血管床,當手術解除腦組織壓迫時,出現同側(或對側)腦血流量的
明顯增高
,毛細血管床灌注壓迅速地增加,造成血
腦屏障的破
壞
,可引起譫妄、腦內出血,甚至死亡。
OgasawaraK等發現老年慢性硬膜下血腫清除術後存在持續
高灌注壓狀態
,同時發現血腫引流開始時的血壓與
高灌注
綜合徵
的發生無關,但血腫引流時患者的高血壓可加重高灌注綜合徵。灌注綜合徵的發生可能與硬膜下血腫
迅速減壓有關。
老年患者
慢性硬膜下血腫清除術後發生譫妄者血腫量基本超過80mL,雙
側慢性硬膜下血腫患者更容易出現譫妄。
慢
性
硬
膜下
血腫術後出現高灌注綜合徵的原因可能是術中及術後引流過多過快導致顱內壓迅速發生變化,
腦組織迅速復張
,腦血流量增加過快而引起的,從而引發譫妄,術後高血壓可能促進高灌注綜合徵,但目前相關研究較少,仍需進行更多證據
明確該機制。
2、神經遞質學說
乙醯膽鹼是中樞神經系統中一種
十分重要的遞質
,其參與訊號傳導、認知、學習、記憶,同時也是全身炎症反應的重要調節因子,術後的
應激狀態下,
乙醯膽鹼的利用率下降,抗炎調節功能
喪失,
導致小膠質細胞的過度啟用,引發炎症級聯反應,從而發生
譫妄。
同時腦內乙醯膽鹼
濃度下降,可
使多巴胺濃度增加,多巴胺水平的升高也被證實與臆妄(特別是亢進型臆妄)密切相關。
有學
者認為
5-羥色胺活性的增加和減少都與死妄有關,另外一些學者則認為只有5-羥色胺濃度的增加與譫妄
相關
的學習、
記憶和認知能力損害有關。兒茶酚胺濃度的升高可使
注意力受損
,導致亢進型痴妄的發生。
術後遺望患者的
腦脊液
中膽鹼能神經遞質水平降低而單胺類神經遞質水平升高,他們認為膽鹼能神經系統活性減弱和單胺能
神經系統
過度興奮或許是術後譫妄發生的重要環節。
γ-氨基丁酸(γ-aminobutyricacid,GABA)水平的失調,無論是過量還是缺乏,都與譫妄有關。但目前無研究提示
慢性
硬
膜
下
血腫術後患者GABA水平相比術前有明顯變化。術後心網狀態與慢性硬膜下血腫術後神經遞質改變的關係仍
未明確
,仍需進一步研究證實兩者的關係。
3、術後缺氧
術後缺氧狀態腦組織對缺氧
耐受性低
,缺氧狀態下腦細胞代謝方式容易發生變化,對大腦的氧氣供應量無法達到神經細胞生理
代
謝所需的量。
持續嚴重腦缺氧會造成大腦生理
病理改變,
可引發神經細胞受損及腦水腫,對大腦的正常功能產生不利影響,從而引起死妄。
當患者有鼾症或者肺功能較差的情況下更容易
發生悵妄,
悵妄常發生在夜間可能與夜間交感神經興奮導致
呼吸變慢有關
。有研究提示發生梗妄的患者和未發生梗妄的患者在腦脊液血糖值上無差異,但腦脊液乳酸
濃度
恐妄組明顯高於非臆妄組,術後發生譫妄可能與術後未及時吸氧導致腦組織的氧代謝
障礙相關。
4、炎症因子學說
炎症因子學說術後
應激
狀
態
造成患者身體內強烈的炎症反應,炎性因子可攻擊血腦屏障,影響神經元活性,加上術後乙醯膽鹼利用率下降
所致
的小膠質細胞的過度啟用,可導致
譫妄的發生。
S100β是一種鈣
結合蛋白,
現在作為一種公認的急性腦
損傷指
標
,被認為是血腦屏障通透性增加的生物標誌物,術後譫妄
患者
S100β的表達增加,使血腦屏障的功能下降,加重神經炎症反應,最後引發譫妄,但目前無相關研究支援慢性硬膜下血腫術後譫妄患者S100β
表達增加。
研究發現慢性硬膜下血腫血腫液中腫瘤
壞死因子
-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)等炎症因子明顯高於
外周血
液
。研究發現譫妄患者腦內小膠質細胞、星形膠質細胞活性增高,IL-6水平增加。TNF-α可促進
炎
症因子的產生,
加劇炎症反應,且可降低突觸抑制和
認
知功能。
02
瞭解術後死妄的危險因素和診斷方式,認知功能的障礙處於重要地位
1、危險因素
術後可根據臨床表現分為三型:
活動亢進型、
活動抑制型及混合型,其中活動亢進型臨床上識別度最高,而活動抑制型臨床上容易被忽視但發生率
最高且預後最差
。術後死妄狀態通常為多因素引起,現
大部
分學者
認同將危險因素分成易感及誘發因素兩大類。且術前已有
認
知功
能
障礙在所有危險因素中佔重要地位。
(1)常見易感因素:高齡;認知功能障礙;合併多種
內科疾病
;視力障礙;聽力障礙;酗酒。
(2)常見誘發因素:
術
後疼痛
;抑鬱;貧血;感染;營養不良;術後活動受限;低氧血癥;脫水和電解質紊亂,酸鹼失衡;尿瀦留和
便秘
;睡眠剝奪;抗膽鹼能、苯二氮卓類、
阿片類藥物的使用。
2、診斷
術後遺妄診斷的前提為
排除痴
呆
以及麻醉藥物殘留所致的術後躁動,痴呆通常為慢性過程,患者在術前已有病史,而譫妄通常表現為急性的
腦功能障礙
,並且兩者還有一個比較好區分的地方就是譫妄通常是
可逆的
,而痴呆是逐漸加重的,但譫妄較嚴重者也可長期存在
意識
和注意力的改變,故在診斷時應注意區別。
EA需和麻醉後立即出現的譫妄鑑別,ED常見於
七氟
烷
或地氟醚停藥後數小時內,目前研究關於ED和術後譫妄的時間關係上未明確分割,歐洲
麻醉學會
《術後譫妄指南》提出將ED併入術後
譫妄之
中
。
EA通常可隨麻醉藥物的代謝短期迅速恢復,而ED則需進行干預才能達到緩解,並且ED存在
波動性
。
結語:
國
內較多
使用的抗精神病藥和右美託咪定均未被批准用於
治療痴妄
,需要更大規模的臨床試驗來闡明藥物的
特定療效。
在今後術後死亡患者的診治過程中,多學科團隊合作提供非藥物性干預措施將逐漸成為
首
選治療方案。