以骨骼肌質量和力量損失為特徵的肌肉減少症（肌少症）已成為衰老和許多慢性疾病的常見標誌。2型糖尿病（T2DM）與肌肉力量下降和肌肉質量差相關，加劇了與年齡相關的肌少症的發生。老年糖尿病患者肌少症的患病率較高，進一步加劇代謝紊亂，影響治療效果，因此老年糖尿病中的肌少症問題應得到重視。

老年T2DM患者肌少症患病率高，建議做好篩查和評估

肌少症是一種增齡性疾病，中國60歲以上人群的肌少症患病率約為10%［1］。老年糖尿病患者合併衰弱或肌少症在臨床上並不少見。研究顯示，50～90歲糖尿病患者中合併衰弱或肌少症者分別佔28。8%、29。3%。60歲及以上的糖尿病患者中肌少症患病率顯著高於健康人群。合併肌少症的糖尿病患者糖代謝異常更加嚴重、營養狀態更差，也更易合併骨質疏鬆、跌倒。肌少症使老年糖尿病患者日常生活活動能力下降，並增加死亡率。低肌肉質量與T2DM患者的全因死亡率獨立相關。一些研究也發現，肌少症也會增加糖尿病的併發症，如感染［2］。因此，老年糖尿病中的肌少症問題應得到重視。

中國老年糖尿病診療指南（2021年版）推薦［3］：老年糖尿病患者肌少症患病率高，是引起老年糖尿病患者衰弱的重要原因。建議依據亞洲肌少症工作組的篩查與診斷標準在老年糖尿病患者中進行肌少症的評估。對於社群基層醫療機構，可以透過量表（簡易五項評分問卷量表或簡易五項評分問卷+小腿圍量表）進行篩查，並對肌肉力量和軀體功能進行評估，考慮“肌少症可能”即進行生活方式干預。在急慢性醫療機構或臨床研究中心，除上述篩查和評估的手段外，還可以進一步透過測定四肢骨骼肌的含量來明確肌少症的診斷。

老年T2DM合併衰弱/肌少症患者的血糖控制目標

中國2型糖尿病防治指南（2020年版）建議［4］： 對健康中度受損或健康狀態相對較差的老年糖尿病患者，可以酌情放寬血糖控制目標，但應避免高血糖引發的症狀及可能出現的急性併發症。中國老年糖尿病診療指南（2021年版）建議［3］，對健康狀態差（Group3）的老年糖尿病患者可適當放寬血糖控制目標，但應基於以下原則：不因血糖過高而出現明顯的糖尿病症狀；不因血糖過高而增加感染風險；不因血糖過高而出現高血糖危象。對於未使用低血糖風險較高藥物，HbA1c

飲食干預

生活方式干預通常被推薦為主要的降糖策略。糖尿病患者與非糖尿病人群相比，營養不良發生風險更高，更易發生肌少症和衰弱，因此，應避免過度限制能量攝入，強調合理膳食、均衡營養，警惕老年糖尿病營養不良，定期採用營養風險篩查評分簡表、微型營養評價量表等營養不良篩查工具確認患者營養風險，儘早發現並干預，從而改善患者預後。

中國老年人肌少症診療專家共識（2021）建議［5］：根據營養評估結果給予足夠的能量攝入是保證肌肉量和肌肉質量的必要條件，尤其是足量的蛋白質補充。老年人的蛋白質合成效率下降，需要比年輕人更多的蛋白質進行肌纖維的合成，但老年人的口腔咀嚼功能下降，胃腸道消化功能明顯減退，特別容易產生蛋白質的攝入不足。因此，推薦所有存在營養不良或營養風險的肌少症患者在自由進食的同時，進行口服營養製劑的補充（ONS），並根據病情個體化選擇適宜的腸內營養製劑。

對於非肌少症的60歲及以上老年人建議每日攝入1。0~1。2g/kg/d的蛋白質以預防肌少症的發生；對於明確診斷的肌少症患者建議每日蛋白質攝入量達到1。2~1。5g/kg/d；而對合並嚴重營養不良的肌少症患者每日蛋白質則需要補充到1。5g/kg/d以上；蛋白質攝入需平均分佈於每日的3~5餐中。但合併腎臟疾病的糖尿病患者應限制過量攝入蛋白質。

運動干預

運動是預防和治療老年糖尿病的有效方法之一，以規律運動為主的生活方式干預可以改善糖尿病患者的胰島素抵抗。運動能顯著增加肌肉量和肌肉力量，尤其是抗阻運動。抗阻訓練同樣適用於老年人群，可透過啞鈴、彈力帶等器械進行抗阻訓練，也可以採用自身重量練習（如俯臥撐或立臥撐），應加強下肢肌力訓練，以預防和延緩老年性肌少症。目前已有越來越多的中老年人加入到器械抗阻運動的行列，以期獲得更多的肌肉量。

但實際上，從肌少症治療的角度來說，有氧運動與抗阻運動的作用可謂並駕齊驅。有氧運動可以減少身體脂肪比例，減輕機體的慢性低度炎症，降低代謝性疾病的風險，且有氧運動還可以改善心肺功能、改善肌肉代謝以及整體肌肉協調能力，進一步改善老年人的活動能力。因此，中國老年人肌少症診療專家共識（2021）建議［5］：老年人進行多種方式的聯合性運動來有效改善軀體功能，包括有氧運動、抗阻運動、拉伸運動以及平衡運動［6］。值得注意的是，老年人往往合併多種慢性疾病如高血壓、2型糖尿病、冠心病等，運動需在基礎疾病控制穩定後才可實施，並需要制定個體化的運動處方，以避免不適當運動造成的損傷和不良風險。

降糖藥物的選擇

降糖藥物對肌肉質量的不同影響（圖1）顯示出降糖藥物的選擇除了要綜合考慮血糖狀態和心血管併發症外，還應考慮肌少症的風險［2］。二甲雙胍、TZDs和SGLT2抑制劑對肌肉的作用尚需要更多證據，儘管如此，幾乎所有的研究都證明磺醯脲類和格列奈類藥物對骨骼肌有不良影響，這表明需要避免在患有肌肉減少症的糖尿病患者中使用這些藥物。此外，GLP-1受體激動劑和DPP-IV抑制劑似乎有利於肌肉保護，不僅很少導致肌肉質量損失，而且還促進肌肉收縮和改善肌肉損傷。儘管研究表明胰島素也可以增加T2DM肌少症患者的肌肉質量，但胰島素對整體體重增加的影響不能忽視，在T2DM患者的治療中需要仔細考慮。然而，目前指導降糖藥物合理選擇的明確臨床資料仍然不足，不同研究報告的結果相互矛盾，另外降糖藥物對肌肉質量和效能的影響是複雜的，涉及多種機制。考慮到各種混雜因素的存在，更多設計良好的臨床研究有望在將來驗證特定藥物的作用並進一步闡明其機制。

圖1。不同降糖藥物對T2DM患者肌肉質量的影響

總結

隨著人口老齡化的加劇，肌少症已成為一個日益嚴重的健康問題。老年糖尿病患者肌少症的患病率較高，臨床醫生應明確將患者的基礎肌肉質量作為個體化給藥的常規參考指標。除了血糖控制外，臨床醫生還可以將肌肉質量評估納入常規診療工作，特別是對於藥物干預後體重明顯下降的患者。此外，運動干預應結合營養和藥物治療，以加強糖尿病患者的肌肉質量、力量和功能能力，特別是那些肌少症風險較高的患者。

參考文獻：

1。Gao L， Jiang J， Yang M， et al。 Am Med Dir Assoc， 2015， 16（11）： 1003。 e1‐6。

2。Xueli Zhang，et al。 J Cachexia Sarcopenia Muscle，2021 Oct 21。

3。中國老年糖尿病診療指南（2021年版）。

4。中國2型糖尿病防治指南（2020年版）。

5。 中國老年人肌少症診療專家共識（2021）。