女性患者，52歲，姓高。

高女士平時身體不錯，經常會在公園打羽毛球、跑步、乒乓球等，在同齡人當中，體力算是佼佼者。但其實高女士是有慢病纏身的。

2型糖尿病。

5年前，高女士體檢發現血糖升高，當時最高的空腹血糖有12mmol/L。經過深入檢查後，明確診斷為2型糖尿病。高女士很納悶，自己明明很注意保養身體的啊，為什麼會有糖尿病呢。

醫生告訴高女士，糖尿病的發病原因很複雜，很多人是跟遺傳、環境等相關，因為高女士的母親是有糖尿病的，所以高女士比一般人患病的風險大，這不，雖然高女士注意身體鍛鍊，飲食也比較健康，但仍然被檢查出2型糖尿病。

這是命。高女士自言自語。

命裡註定你有糖尿病，躲也躲不掉。高女士算是比較開朗樂觀的人，雖然確診糖尿病很難過，但很快就想通了。不就是一個慢性病嘛，只要我吸取母親的教訓（其母親因糖尿病發生腎衰竭、心力衰竭已經去世好多年），肯定能過得很好。高女士跟自己說。

一開始高女士很警惕，在醫生的指導下繼續堅守飲食控制、運動鍛鍊，同時予二甲雙胍等藥物控制血糖，曾經有一段時間，血糖控制的不錯。

後來高女士的朋友說，這些二甲雙胍之類的藥物，一旦吃了就一輩子停不下來了。會變成藥罐子。尤其是到了糖尿病後期，單純吃藥可能不行，還要用胰島素，胰島素更恐怖，會上癮，一旦用了，終身得用。誰誰誰就是因為用了這些藥物發生低血糖，人都變成植物人了。

言之鑿鑿，聽起來讓人恐懼。高女士也不例外。

於是在朋友的介紹下，高女士逐漸遠離了醫院，停掉了二甲雙胍，改用“溫和降糖丸”（類似這樣的名字），朋友說，糖尿病不是西醫專屬疾病，中醫2000年前就發現糖尿病了，但我們不叫糖尿病，叫“消渴症”，大把藥物可以治療。而且純中藥無毒，不會依賴，很多人用一段時間後血糖恢復正常，無需終身用藥。

高女士心動了。母親就是因為不能堅持用藥而導致後期出現嚴重糖尿病併發症的，如果她早點接受這些治療，說不定現在還活著。

猶豫了片刻，高女士丟掉了所有西藥，而接受了某糖尿病館的“純中藥”治療。

好在高女士沒有放棄現代科技的產物“血糖監測儀”，每天依然會有監測自己的空腹血糖，發現這類“純中藥”還是有效果的，空腹血糖波動在5-10mmol/L，的確比以前要低了。但還不是太滿意，於是在朋友的推薦下，加了另外一種藥，也是純中藥藥丸。

就這樣用了3個月。

這天高女士感到有些不舒服，人周身乏力，肌肉痠痛，好像運動過度一樣，虛脫了，但事實上這幾天都沒有劇烈的運動啊，高女士納悶了。而且還伴隨著噁心、嘔吐，嘔吐了一兩次，想吐吐不出來，因為這兩天胃口不怎麼好，沒怎麼吃東西。

高女士起初因為自己感冒了，買了些感冒藥，吃了一丁點效果都沒有。依舊是全身無力，肌肉疼痛，噁心，嘔吐。

一測血糖，15mmol/L。

高女士有些擔心了。

丈夫也開始催促她去醫院看看，倔強的高女士仍忍著，認為去到醫院可能會被用胰島素，一旦用了胰島素，那就大難臨頭了，不肯去醫院。

要去你自己去。高女士發火了，似乎用盡最後一點力氣吼出來這句話。

沒過多久，高女士直接暈倒了。怎麼呼喊、拍打都沒有醒過來。

這嚇壞了家裡人，手忙腳亂，趕緊打120。120車還沒到，丈夫便直接抱著她下樓自己開車送到醫院急診室了。

到急診室，直接推入了搶救室，一過床，高女士就悠悠醒來了。

丈夫總算鬆了口氣。把前因後果都跟急診科醫生說了，值班的醫生是我們大家都認識的老馬，一個在急診科摸爬滾打了十幾年的急診科老兵。

老馬立即給高女士再測量了一次血糖，17mmol/L。

這血糖算是蠻高了。老馬自言自語。

平時吃的降糖藥有帶過來嗎？老馬問高女士和丈夫。

沒有，都是些中藥藥丸。丈夫說。

高女士這時候雖然清醒了，但人還是比較虛弱，沒有開口說話，只是點頭。

老馬沒再說什麼，給病人簡單檢查了肢體活動情況，發現患者的四肢力量都是偏弱的，正常肢體力量有5級，高女士此時只有3-4級，差了很多。這肯定是有問題的。昏迷病人，必須要考慮神經系統問題。而考慮神經系統問題，則必須檢查患者的肌力、肌張力情況。

老馬讓規培醫生幫忙打電話，先做個頭顱CT再說。一個有糖尿病的病人，突然昏迷了，要考慮什麼原因？問規培醫生。

首先要排除血糖的問題，血糖過高過低都可能導致昏迷，嚴重的低血糖可能還會抽搐，過高的血糖可能會引起急性併發症，比如酮症酸中毒、高血糖昏迷等等，這些都是要考慮的。規培醫生說。剛剛老師給她測了血糖是17mmol/L，這個血糖也不算太高，還不至於導致高血糖高滲性昏迷（一般要高於33mmol/L才會），所以考慮糖尿病酮症酸中毒的可能性大一些，我們做個動脈血氣，查個血尿酮體，如果血氣看到酸中毒，並且血尿裡面有酮體，那麼酮症酸中毒就明確了。

老馬很滿意這個回答。這時候護士也幫高女士連線好了心電監護，測出來血壓。血壓140/80mmHg，心率110次/分。

除了酮症酸中毒，還有別的考慮嗎？老馬再問。

中年女性，有糖尿病病史，突發意識障礙，要警惕腦血管意外可能，比如腦出血、腦梗塞等等，尤其是患者發病前還有嘔吐，更加要考慮顱腦問題。規培醫生繼續說。如果有腦出血，會導致顱內壓力增高，這會導致患者嘔吐的。同時還會有頭痛。

規培醫生轉過身問患者，阿姨你有頭痛嗎？

高女士輕輕搖搖頭，動了動嘴唇，說沒有。

不管如何，做個頭顱CT總是對的。老馬接下去繼續講，讓CT先做好準備，我們這就過去。其他昏迷的病因，我們再一個個排查。說不定就是酮症酸中毒或者腦袋的問題，也就不用死那麼多腦細胞了。

最後一句話老馬是說給規培醫生聽的，聲音比較小。

老馬見患者生命體徵還穩定，先讓護士給病人抽血，然後讓規培醫生跟一個護士推著病人去做CT了，自己則先去處理其他病人。

很快他們就做完CT回來了。

規培醫生還帶回來了口頭報告，說沒有看到明顯的腦出血病灶或者梗死灶。沒有出血灶是很容易辨認的，如果有腦出血，CT能馬上看到的。既然現在看不到，那就說明患者真的不是腦出血。

但患者是不是真的沒有腦梗塞？還不好說。因為腦梗塞24小時內，CT都未必能看到很明顯的異常。只有等到梗死的腦組織明顯缺血水腫以後，CT才能看得出來，一般都得24-48小時以後了。

如果有必要，可能還要複查頭顱CT的。老馬跟家屬說。

不過，估計不用複查頭顱CT了。因為動脈血氣分析結果出來了。血氣看到pH 7。22（正常7。35-7。45），HCO3- 10mmol/L（正常22-27），患者很明顯是個酸中毒了。而且是個代謝性酸中毒。後來血酮體也出來了，也是偏高的。因為病人到現在一直沒有尿，留不了尿液檢查，所以尿裡面有沒有葡萄糖、酮體沒辦法檢測。但單純看血裡面的指標，基本都能判斷了。

這符合糖尿病酮症酸中毒的表現。規培醫生看了報告後說。老馬點頭認可。

糖尿病酮症酸中毒（DKA）是最常見的糖尿病急性併發症，發病率其實挺高的，不是少見病，以高血糖、酮症和酸中毒為主要表現。2型糖尿病患者一般在一定的誘因下發生，最常見的誘因是感染。其他誘因包括胰島素治療中斷或不適當減量、各種應激、酗酒等。

馬老師，不是說糖尿病酮症酸中毒患者會有尿量增多麼，為什麼這個患者的尿量偏少了呢？規培醫生提出疑惑，問老馬。

老馬說，估計患者有急性腎損傷了，所以尿少了。糖尿病患者本身就容易併發慢性腎功能不全，這次在酮症酸中毒的打擊下，說不定腎功能進一步損壞，所以尿排不出來。我們等等肝腎功能指標出來就明確了。

話剛落音，其他抽血指標也都出來了。患者的腎功能指標的確異常明顯，血肌酐高達200μmol/L（正常值＜110）。而肝功能提示轉氨酶也是升高的。

很明顯，患者真的是有腎功能損傷了。

患者就是一個糖尿病的急性併發症，酮症酸中毒、急性腎損傷。這個病很兇險的，多數是因為治療不恰當引起的，或者是有感染引起的，如果不經過積極的處理，死亡率可能會有30%以上。老馬跟家屬說。

她一直都有測血糖的啊，一直都有吃藥。丈夫一下子接受不了這個事實。

你看她吃的什麼藥，放著好好的二甲雙胍等藥物不吃，吃什麼純中藥降糖丸，倒不是說中藥不行，而是現在騙子太多，你確定你吃的就是純中藥？不是混合了不明劑量的西藥的中藥？即便是純中藥，也不是神也不是包治百病的啊。胡亂吃藥，是會出問題的。老馬強壓著自己的不滿情緒，本試圖教訓幾句家屬，但一想到患者仍然未脫離危險，就不便刺激家屬了。

那她在家昏迷是怎麼回事？丈夫又問。

目前看起來不像是腦袋的問題，還是考慮是這個併發症導致的。這個病本身也會導致人乏力、睏倦、精神不好的。老馬解釋說。

能治療麼？醫生，拜託你了。請一定棒棒我們。丈夫緊緊握著老馬的手。

老馬下意識的掙脫開了，說我們一定要會盡力的，但我們急診科這邊只做應急處理，等下可能要收入普通病房，去內分泌科或者ICU接受進一步治療吧。

回到搶救室，老馬讓護士繼續大量補液，同時準備靜脈用胰島素。糖尿病酮症酸中毒患者會缺水的，需要補充很多液體。而且這時候高血糖需要胰島素來處理，只有胰島素是能夠確保順利、有計劃地降低血糖。

但高女士一聽到要用胰島素，就牴觸了，說不用胰島素。換別的藥物吧。

高女士此時還是很虛弱，聲音不大。但一旁的老馬聽的清清楚楚，說如果不用胰島素，血糖下不來，你這個情況是沒辦法好轉的。

胰島素會上癮的，我聽人說。求求你別用。高女士閉著眼睛說。

老馬哭笑不得，想破口大罵，還是忍住了。只好耐心的解釋，說胰島素不會上癮，有些人長期用胰島素控制血糖，並不是因為上癮，而是因為他們的胰島細胞全部都壞掉了，不能生產胰島素了，只能人為的補充，這不是上癮，這是治療好吧。

說到這裡，老馬雙眼一瞪，撂下一句話，如果你不同意用胰島素，我現在就給你辦理轉院手續，你另請高明吧，我這邊處理不來。

這時候患者丈夫也進來了，知道了緣由後，趕緊勸說自己妻子，同意醫生的治療。

還說歹說，高女士終於同意用胰島素了。

用藥前，老馬又說了一句，你這個目前診斷是糖尿病急性併發症，一般來說透過大量補液、使用胰島素就可以控制的，酮症酸中毒之所以發生，就是因為你體內堆積了太多糖分，機體沒辦法利用，轉而利用代謝脂肪，脂肪分解多了，就會有酮症酸中毒了。我們補充胰島素，就是幫助機體利用糖分的，胰島素就好像一把鑰匙，能開啟細胞大門，讓葡萄糖進入細胞利用。這樣存在血裡面的葡萄糖就會少了，血糖也就低了，一切都會恢復正常。但是，我並沒有保證用了胰島素後就一定能治好你的病，沒有醫生能做到100%保證的，只能走一步看一步。

老馬畢竟是老江湖，說話滴水不漏。

把話說滿的醫生，要麼是騙子，要麼是無知。

丈夫連忙感謝，說相信醫生，醫生一定會想辦法治好我老婆的。感謝感謝。

老馬隨後聯絡了內分泌科，說有個2型糖尿病酮症酸中毒的患者，需要請會診。

內分泌科醫生說已經住滿了，走廊也住滿了，實在沒有床位了。

老馬只好聯絡ICU，患者酮症酸中毒、急性腎損傷，病情危重，其實去ICU治療也是合適的。但高女士一聽說要去ICU，就連搖頭，說不去ICU。本來也想擺手的，但似乎體力不支，手都抬不起來。

老馬見狀，只好作罷。說既然如此，那就先留急診科治療觀察。等到內分泌科有床位了，再去住院治療。

然後讓規培醫生列印病重通知書，簽字。

過了1個小時，老馬過來看高女士，發現尿液還是沒有出來。心裡尋思著，再這樣下去，可能真的要做血液透析或者床旁血液淨化治療了。

又過了2個小時，終於有些尿液出來了。趕緊讓護士留了尿送化驗，查尿糖、酮體等。

後複查血糖已經降低至11mmol/L。

但高女士依然覺得難受，四肢乏力同前，而且痠痛異常，口乾舌燥，精神仍欠佳。

雖然患者和家屬沒有詢問老馬為什麼過了幾個小時後病情仍沒有顯著好轉，但老馬自己心裡不舒服，不應該啊，平時的糖尿病酮症酸中毒經過補液、降糖治療後，患者的自我感覺都會明顯改善的啊。

尿常規結果出來了，尿糖是陰性的，也就是說，尿裡面沒有葡萄糖。

尿酮體也是陰性的。

患者看到老馬，說肢體還是痠痛，而且好像更痛了。

這句話擊中了老馬！

患者來到急診室以後，老馬的注意力都被她的四肢乏力、肌力減低佔去了，酮症酸中毒嚴重的患者的確會四肢乏力，排除了腦血管意外以後，老馬就放心了，以為等酸中毒控制後，肌力情況自然會好轉。但沒想到，現在還是如前。而且老馬一直漏掉了一個非常重要的主訴：肌肉痠痛。

患者是肌肉疼痛啊，不僅僅是肌肉無力啊。老馬啊老馬。老馬自己臉色閃過一絲難以察覺的尷尬和懊惱。

於是老馬重新檢查了高女士的肢體情況，發現四肢都是有明顯的疼痛，這絕對不是酮症酸中毒的臨床表現啊。典型的酮症酸中毒會有呼吸急促、撥出爛蘋果氣味（酮體氣味）、乏力等等。怎麼會有肢體疼痛呢？

肢體疼痛，肯定是因為肌肉有炎症、有損傷啊。老馬啊老馬，這次栽跟頭了吧！

老馬立即想到了患者剛剛的肝功能結果，轉氨酶是升高的。轉氨酶升高一般意味著肝損傷，但其實轉氨酶不單隻存在肝細胞裡面，也會有在肌肉細胞啊。一旦肌肉細胞有破壞，轉氨酶就會漏出來跑到血液裡面，這時候抽血化驗就會看到轉氨酶升高。老馬先入為主，以為是肝損傷了。

說不定是肌肉損傷啊。

那要怎麼鑑別這兩種呢？

很簡單，再留血化驗肌酸激酶、肌酸激酶同工酶等指標就可以了。這些指標更多是存在骨骼肌當中，如果它們顯著升高了，那就意味著是骨骼肌損害了，而非肝臟損害。

老馬跟患者家屬簡單交代了幾句，說要完善檢查。你這個酸中毒、腎損傷等情況，還要考慮別的問題，比如有沒有橫紋肌溶解症。

橫紋肌溶解症？？？

高女士和丈夫從來沒有聽說過這個疾病。即便是站在一旁的規培醫生也是摸不著腦袋，為什麼馬老師突然會考慮這個疾病呢。

橫紋肌溶解症是指患者的肌肉細胞破壞掉了很多，肌肉裡面的物質會跑到血液迴圈裡面，比如肌酸激酶、肌紅蛋白等，這些物質可能會流到腎臟，堵住腎小管，引起腎衰竭，一旦腎衰竭，機體代謝出來的酸性物質就不能及時排走了，堆積在體內也會導致酸中毒。

看到了沒有，腎損傷，酸中毒？老馬跟規培醫生說。是不是很熟悉，雖然酮症酸中毒也會有腎損傷、酸中毒，但這兩者是有本質區別的。酮症酸中毒是因為機體酸性物質產生增多了，而橫紋肌溶解症的酸中毒是因為腎臟排不掉了。區別巨大。

患者有四肢肌肉疼痛，轉氨酶高，又有腎損傷，無尿，酸中毒，我們一定要警惕橫紋肌溶解症，是我之前大意了，先入為主了，所以先考慮了酮症酸中毒。老馬嘆了口氣說，這句話也是在患者及家屬背後說的，這話可不能讓家屬知道了，醫生診斷失誤不是什麼光彩的事情，搞不好還鬧出糾紛就麻煩了。

結果出來了。

患者的肌酸激酶高到8000U/L，相當高了，肌紅蛋白也是巨高。

這回，診斷橫紋肌溶解症已經是板上釘釘的事情了。只有肌肉破壞了，血液裡面的肌酸激酶、肌紅蛋白才會如此之高。

老馬把最新的結果和診斷告訴了高女士及其丈夫，說這個病情很重，必須要到ICU治療了，因為腎功能損害了，如果不做血液透析或者血液淨化治療，恐怕會持續加重。血液透析能把血液迴圈裡面的肌酸激酶、肌紅蛋白等小分子物質都給濾過出來，不讓它們持續沉積在腎小管繼續損害腎臟，同時也給腎臟一個恢復的時間。

不是說我老婆是糖尿病酮症酸中毒麼，怎麼又是肌肉溶解了呢？患者丈夫有點不解，但不是不滿。老馬認真治療他妻子的過程他都一一看在眼裡。

老馬說，酮症酸中毒可能是有，但也不是太嚴重。但最關鍵的是有肌肉溶解，至於為什麼會有肌肉溶解呢，很難講，可能是跟她之前吃過的降糖藥有關，也可能是其他的原因，比如一些自身免疫性疾病等到，這個需要住院後進一步檢查才能明確。

ICU也不是什麼恐怖地獄，病情重該去還是得去，治療好了就出來。老馬解釋說。你現在的病情需要密切監護的，有他們專人處理會穩妥一些。

經過解釋，高女士終於同意去ICU。

一個晚上，她連續破了2次以前堅持不做的東西。第一個是絕不使用胰島素。第二是絕不進ICU。都破了。

ICU醫生下來了，看過病人後，同意老馬的評估，患者雖然有糖尿病病史，但這次的病情可能跟酮症酸中毒關係不大，重點是橫紋肌溶解症。需要做血液淨化治療。

高女士最終還是去了ICU。

在ICU，高女士接受了血液淨化治療，醫生給高女士打了個靜脈針，這個針比較粗，能把血液引出來，在體外血液淨化機器上過濾乾淨後，再回輸給患者體內。同時靜脈補充了大量的液體，是的，橫紋肌溶解症的治療跟酮症酸中毒有類似地方，都需要大量補液，大量補液能夠稀釋這些肌酸激酶、肌紅蛋白對腎臟的損害，另外再補充一些鹼性物質，抵消肌紅蛋白等對腎臟的損傷。總之，就是針對腎損傷的治療。也用了一些抗炎、抗氧化的治療。

關鍵還是病因治療，病人為什麼會發生橫紋肌溶解症呢？醫生也沒有能夠解釋的很清楚，只能大概認為可能是之前的藥物導致，畢竟大概80%的橫紋肌溶解都是跟藥物有關。但之前具體吃了什麼藥，高女士也說不出來，只能說是一些降糖丸，具體什麼成分也不知道。

不管如何，經過將近1個星期的治療，高女士死裡逃生。

複查的指標一天比一天好，肌酸激酶、肌紅蛋白都幾乎降至正常。肌肉痠痛的情況也大為好轉。看來脫離了病因（不再繼續吃那些降糖藥）後不再有肌肉溶解，病就好了一半。複查腎功能指標也好轉了。後來停了血液淨化治療，觀察自己排尿情況，都基本恢復正常。

高女士順利轉出了ICU。

最終大家都不知道高女士橫紋肌溶解的原因，但懷疑是藥物引起，因為其他檢查基本都是正常的。出院時，ICU醫生再次勸告高女士，糖尿病是可以治療的，現代醫學有很多藥物可以控制血糖，你之前吃的二甲雙胍等到就不錯啊，還有阿卡波糖等都是很優秀的藥物，如果病情嚴重，胰島素也是可以用的，胰島素不會上癮。醫生再次強調。但胰島素也會有麻煩，因為如果你使用不當，的確會導致低血糖，甚至會致命，所以要正確使用。

並不是說中藥不能治療糖尿病，中醫也有方法有藥物，但絕對也不是能夠完全徹底治癒的，這些都是騙人的。正規的中醫師，沒有人敢拍著胸口告訴你，吃我的中藥，讓你疾病治癒，不用一輩子吃西藥。而西藥也不是“鬼”，沒必要完全牴觸，該用藥時還是要用藥。當可能一輩子需要服用某種藥物時，也是為了維持我們的身體指標讓我們能更加從容地活著。

高女士，是時候該反思了。