在最新的國際共識中，將無任何耳部感染跡象的中耳積液稱為分泌性中耳炎（OME）。複發性急性中耳炎病史常與分泌性中耳炎重疊，並在發病數週內有中耳積液。OME是兒童非常常見的疾病，超過50% 1歲以內的兒童以及60% 2歲以內的兒童均有相關病史。對1-5歲兒童鼓膜進行常規檢查的研究發現15%-40%的兒童患有OME。一項針對西西里2097例兒童的調查研究顯示6。8%患有OME持續3個月以上，5-7歲的兒童中超過12。9%。

兒童的咽鼓管功能差，阻礙了中耳的通氣，導致OME的高發病率。OME在年齡較大的兒童中常可自然治癒並不易復發。一項對222名兒童（3-9歲）的研究發現OME在一年內自發消退的發生率為22％，兩年為37％，三年為50％，四年為60％，五年為70％，七年為85％，十年為95％。病史過長最終可導致鼓膜內陷袋形成，鼓膜不張，繼而形成膽脂瘤。一些研究強調了炎症反應機制在OME發病的作用，包括鼓室積液中發現了細菌及病毒感染的跡象。汙染、過敏、胃食管返流及遺傳等危險因素亦被證實。然而，目前仍然很難從現有的這些結果中得出強有力的因果推斷。

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與OME診斷相關的具體評估

OME疾病診療的第一步應進行全面的臨床檢查及評估。可透過鼓氣耳鏡（可看到鼓室內液體並且可檢查鼓膜的活動度）和鼓室圖（提示鼓室壓力和鼓室順應性之間的關係，反應中耳向耳蝸傳導聲音能力的曲線圖）明確診斷。慢性OME定義為持續監測3個月以上仍有中耳積液（A級證據）。持續性鼻塞或單側長期分泌性中耳炎可使用鼻內鏡檢查是否有腺樣體肥大（C級）。在艾滋病高發地區應更加常規使用鼻內鏡檢查以排除鼻咽部病變（淋巴瘤）。與OME相關並且直接影響診療的高危因素是胃食管反流疾病（GERD）和過敏。中耳積液中發現胃蛋白酶和幽門螺桿菌提示GERD與OME相關，但是，因果關係尚未被證實，也沒有任何研究令人信服地證明治療GERD將改善或解決OME。研究還表明過敏與OME之間存在關聯，如果出現如慢性鼻炎，鼻甲腫大，哮喘或過敏，有必要進行過敏評估（B級）。雖然有證據表明過敏與OME之間存在關聯，但尚缺乏令人信服的文獻證據，亦沒有令人信服的證據證明治療過敏會影響OME療效（B級）。在某些特定情況下，如年長的孩子持續OME（超過七歲，咽鼓管功能障礙可能性較小），應該進一步評估最常見的風險因素，如GERD和鼻咽部梗阻原因。

胃食管反流疾病和過敏

聽力測試是OME唯一需常規進行的檢查。在500，1000，2000和4000赫茲的平均聽閾，約有50％的OME患者聽力損失20 dB，20％超過35分貝，5-10％高達50 dB。僅僅由OME造成的超過50 dB的聽力下降很少，這種情況通常伴有其他中耳或內耳病變。在聽力相關手術前需要進行聽力狀態評估，尤其是一些兒童言語發育遲緩或各類綜合徵併發OME病例。

指南建議在植入鼓膜通氣管之前進行聽力測試。首先，它可以幫助外科醫生明確手術指證，同時精確檢測聽力損傷程度來確認手術指證，也更加容易讓父母接受。其次，進行感音神經性耳聾檢測。檢測方法根據年齡有所不同，3-4歲齡通常使用自由聲場，包括純音測聽，言語測聽和骨傳導測試。如果年齡太小不能做自由聲場評估，建議檢測客觀聽力，如聽覺腦幹反應（ABR）（C級）。

聽力檢查

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小兒的OME是由於解剖學因素造成的（咽鼓管短，軟和水平），這些因素加劇了由免疫反應等因素造成黏膜水腫所引起的後果。目前沒有藥物或手術治療可以直接解決這種功能障礙。因此，OME的非手術治療的目標是透過無害且成本可控的方法限制中耳慢性炎症，直到孩子長大、咽鼓管功能達到正常。口服或鼻用糖皮質激素，抗生素，抗組胺劑，減充血劑或粘液溶解劑和自動擴張技術等方法均已被使用。所有這些方法已經被研究並進行meta分析，大多數缺乏積液吸收或聽力恢復的長期作用。

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口服和鼻用糖皮質激素已被用於減輕咽鼓管和中耳的炎症。一項涵蓋了12項研究、945例患者的研究顯示糖皮質激素並未改善長期OME的臨床症狀，這些結果亦被其他研究證實（A級）。雖然這些研究表明口服糖皮質激素可短期改善OME症狀，但會引起腹瀉，噁心，多動和鼻出血等副作用。同樣，區域性應用糖皮質激素在解決OME症狀包括短期聽力下降方面沒有任何獲益（A級）。總的來說，指南並不推薦使用糖皮質治療，原因包括治療成本，可能的副作用以及缺乏長期療效。

非手術治療

各種不同的抗生素治療已經被用於治療OME，但是沒有證據證明其長期有效性，也沒有對OME症狀產生任何影響。最近的一項Cochrane評價（包括23項研究和3027例患）比較了10天-6個月抗生素（主要是阿莫西林）治療，結果未顯示出對聽力、鼓膜置管率或言語發育的影響（A級）。生物膜假說可解釋為什麼我們不應該期望全身應用低濃度抗生素到達中耳以根除感染。使用抗生素也會增加成本以及增加抗生素耐藥性。最近的一項來自中國的研究顯示出兩個月低劑量的大環內酯類抗生素治療對治療OME症狀是有效的（B級），但考慮到眾多反對使用抗生素的意見以及長期用藥帶來的耐藥性問題，需要更進一步研究來證實。

糖皮質激素

其他非手術治療被證實療效差或無效。OME與過敏有關，但是沒有令人信服的證據表明治療過敏（例如試圖減少咽鼓管粘膜水腫）對OME具有任何效果。另一方面，1項涵蓋了16項研究，1880例患者的Meta分析（A級）顯示減充血劑和抗組胺藥可誘發副作用並且沒有顯示出臨床或統計學上的益處。幾項關於OME伴過敏患者的研究表明抗組胺藥可以對過敏性鼻炎產生積極的作用，但對OME的影響可能源於其自然病程（A級）。粘液溶解劑例如卡巴斯汀可減少中耳粘液產生，具有短期療效。雖然長期療效尚未經證實，粘液溶解劑可用於觀察治療期間用藥，這些藥物相對無害且便宜（B級）。

抗生素

所有小組成員都同意咽鼓管吹張可恢復咽鼓管功能（B級）。一項使用口罩和不同開放壓力的氣球的簡單裝置（也包括泰迪熊增加依從性）的研究發現2歲齡兒童經過四周的治療後中耳壓力和聽力均有顯著改善（B級）。所有小組成員一致認為需要開發標準化，便宜且易於使用的裝置。

其他治療

咽鼓管吹張

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急性中耳炎和聽力下降是鼓膜置管的兩個指證。關於複發性急性中耳炎，目前尚無正式的關於嚴重性或發作頻率的標準，但傳統的指南定義為6個月之內發作≥3次或1年之內發作≥4次的標準已廣泛用於臨床指導。關於聽力下降的標準，不同的國家標準從25dB至40dB不等。小組成員一致同意兒童聽力下降的評估應結合各方面因素而非單純依賴純音測聽。例如，一個孩子可能在25 dB的聽力損失時就會遇到交流困難，而另一個在聽力損失40dB時仍可以維持正常社交和學校生活。單次聽力測試並不能反映可能的聽力波動情況。總體而言，小組成員一致認為，個體化治療在鼓膜置管的決策中十分重要。應該把重點放在一段時間內孩子聽力方面的困難而不是在某個時間段內確定閾值。

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當決定植入通氣管時，外科醫生可根據所需的通氣時間選擇不同的通氣管。最常用的短期管是Shepard管（氟塑膠或鈦製造），在歐洲、中國（類似Paparella 1型管）和南非最為常見，通常在六個月內脫落（Paparella管可以在6至12個月內脫落）。氟塑膠Armstrong管是北美地區使用的主要型別之一。通常在9-14個月時自動脫落。管型的選擇必須根據個體的治療策略。Armstrong管的較長植入時間可對應OME的自然病程，因此可對兒童帶來更大的益處直到其咽鼓管功能正常。另一方面，Shepard管更適合於季節性OME，特別是與腺樣體切除術相關聯時。

矽膠T管之類的長期管不能自然脫落，通常放置2年，用於OME患者第一次嘗試使用Shepard管（或同等產品）後復發者。T管與短期通風管相比，穿孔的相對風險增加3。5倍，膽脂瘤風險增加2。6倍（A級）。有耳漏的風險（A級）。T型管導致穿孔的風險很高，在一項薈萃分析中達到16％（A級），其他最近的研究則為1-6％（A級）。也有因存在患者失訪風險導致患者未在規定時間內取管，使得一些外科醫生喜歡使用可自行脫落的Armstrong管。使用長期或短期通風管應考慮到家庭原因以及病因，不僅要考慮到復發的可能性，還要考慮到家庭隨訪的可能性。

對於鼓膜內陷的OME病例，小組成員認為短管或中間管應該是最好的選擇以儘可能減少併發症。但在很多情況下，鼓膜完全內陷，鼓室缺乏足夠的空間，則需要使用T型管。

鼓膜通氣管

耳漏是鼓膜通氣管植入後最常見的併發症，可在3％-50％的病例中出現。沒有證據表明避免耳道進水可防止這種情況的發生，更可能的原因是上呼吸道感染產生的鼻腔分泌物透過功能異常的咽鼓管到達中耳（A級），或者透過外耳道引起的感染（非水暴露）。不推薦使用口服抗生素治療兒童鼓膜通氣管植入後引起的耳漏，這與成本和副作用兩個因素有關。首先，耳漏的主要病原菌為銅綠假單胞菌，對普通兒童使用的口服抗生素耐藥。其次，透過通氣管可以使用喹諾酮滴耳劑進行區域性治療。喹諾酮可達到的區域性藥物濃度比口服抗生素高1000倍，這大大提高了療效並減少了對細菌的耐藥性。避免因耳漏而取管，因為很容易導致OME復發。

選擇鼓膜通氣管的時機

OME造成的聽力下降是進行鼓膜置管的主要原因，已經有大量關於置管後短期和長期聽力影響的相關研究。1項包括了10個隨機對照研究的系統評價提示Shepard管有短期聽力獲益（增益為12 dB），而在脫管後迅速下降，對聽力下降沒有長期的益處（A級）。另一篇文獻綜述總結了63項研究，發現通氣管植入前9個月期間提高了聽力水平（A級）。鼓膜通氣管在位時可有明確的聽力獲益，但脫管後並沒有顯示出持久的療效（A級）。因此兒童複發性OME第一次脫管後需要重新植入通氣管，可使用長期植入的通氣管或進行腺樣體切除術以獲得更持久的療效。

反覆發作的急性中耳炎是鼓膜通氣管植入的另一個指證。因為其分類困難且缺乏高質量的臨床研究，臨床上更加難以精確評估。事實上，複發性急性中耳炎可伴有或不伴有積液。目前還不清楚是否以及如何區分慢性OME再加上覆發性急性中耳炎和急性中耳炎後中耳積液。許多前瞻性研究已經表明，鼓膜置管對持續存在的複發性急性中耳炎伴中耳積液有效，有通氣管時急性中耳炎發生數量明顯減少（A級）。另一方面，反覆急性中耳炎發作的患兒，可在兩次感染之間恢復幹耳，這種情況下鼓膜通氣管植入並不能使患兒獲益（A級）。

目前很難從現有的證據去解釋置管對鼓膜內陷和膽脂瘤的影響。一項比較8歲至18歲兒童的研究提示，無論是否植入通氣管，鼓膜萎縮和鬆弛部內陷會惡化而緊張部內陷會保持穩定。另一個前瞻性研究表明，早期置管似乎並沒有阻止OME患者鼓室內陷（A級）。小組成員一致認為需區分鼓膜完全不張（置管的可能性小，而且還有使病情惡化的風險）和內陷袋形成。後者植入通氣管可減少粘連的發生。必須謹記，在某些情況下，通氣管管拔除後，鼓膜癒合後無纖維層，可導致內陷袋的形成。關於膽脂瘤，尚無足夠文獻資料評估置管對預防膽脂瘤的獲益。OME置管後形成膽脂瘤的風險較高（C級）。

通氣管種類的選擇

耳漏的處理

除了鼓膜置管術，腺樣體切除術也可增加OME手術的療效。最近的Meta分析已經得出結論，腺樣體切除術的臨床療效獲益至少有2年（A級）。另一項前瞻性研究也證實腺樣體切除術使植入短期通氣管後聽力改善療效延長了2年（A級）。一項大型前瞻性研究還發現腺樣體切除術降低了OME復發需要更換通氣管的風險，特別是四歲以上的兒童（A級）。因此，大部分指南建議對四歲以上OME患兒進行腺樣體切除術，通常作為鼓膜置管或鼓膜切開術的輔助治療。對於更小的年齡，問題更則複雜；這個年齡段的患兒臨床獲益似乎很差（原因尚不清楚）。由於可能出現的一些罕見的手術風險，並不推薦腺樣體切除術（A級）。考慮到腺樣體切除術的長期獲益，複發性OME患者可在植入鼓膜通氣管同時行腺樣體切除術。在所有的兒童中，腺樣體切除術的適應症應該是有症狀的腺樣體肥大（鼻腔阻塞）伴隨著OME。在艾滋病毒陽性高患病率地區，如南非，抗逆轉錄病毒治療雖然主要是為了增加CD4計數，但也可以導致腺樣體肥大。因此這些兒童應特別檢查是否有腺樣體肥大，但目前尚無這一情況下腺樣體切除術的指南。

結論

首先，需要對孩子和家長進行徹底的檢查以確定是否需要進行GERD和過敏的進一步評估。在大多數情況下，如果孩子沒有任何不正常的病史，唯一建議的測試是一個適合年齡的聽覺測試，應該在鼓膜置管之前完成。除了咽鼓管吹張之外，非手術治療很難解決因年齡造成的咽鼓管功能障礙。不推薦使用糖皮質激素（口服或鼻內）、抗生素、減充血劑或抗組胺藥治療OME。沒有確定的證據表明上述治療方法對OME的療效，而且有副作用並且花費昂貴。、鼓膜置管術應根據兒童進行個體化治療，需同時考慮到過去幾個月孩子的聽力障礙情況以及可重複性聽力測試結果。通氣管有助於改善聽力，並減少複發性急性中耳炎形成積液的機會。所以對受OME影響兒童而言，置管是一種恰當的治療方式。在複發性OME中，伴有鼻塞或年齡較大的兒童，應考慮同時性腺樣體切除術，這樣可以延長通氣管植入的療效。