瀰漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）

DLBCL是 NHL（非霍奇金淋巴瘤）中最常見的型別，在歐美地區佔成人NHL的30%～40%，我國約佔35%～50%。

（1）臨床表現：DLBCL中位發病年齡為50～60歲，男性略多於女性。DLBCL臨床表現多樣，依據原發部位和病變嚴重程度而不同，初起時多表現為無痛性淋巴結腫大，但淋巴結外的病變比例可達40%～60%，可以原發於任何淋巴結外組織器官。臨床病程呈侵襲性，表現為迅速增大的腫物。約1/3的患者伴有B症狀，半數以上患者LDH升高。約50%的患者初診時為III-IV期。

（2）病理診斷及分類：DLBCL的主要病理特徵是體積較大的異常淋巴樣細胞瀰漫性生長，破壞正常淋巴結結構。DLBCL包括多種變異型和亞型。

診斷DLBCL常規IHC標記物包括CD19、CD20、PAX5、CD3、CD5、CD79α、CyclinD1、Ki-67；通常表現為CD19（+）、CD20（+）、PAX5（+）、CD3（-）。DLBCL診斷後，為進一步探討腫瘤細胞起源（生髮中心或非生髮中心），可以選擇Han’s分類（CD10、BCL-6、MUM-1）或Choi分類（GCET1、FOXP1、CD10、BCL-6、MUM-1），也可以增加CD30、CD138、ALK等進行鑑別診斷；建議所有DLBCL患者常規檢測EBER，以鑑別EBV陽性DLBCL（非特指型）。建議所有DLBCL患者常規檢測BCL-2、BCL-6、C-MYC免疫組化，如果表達強且廣泛，Ki-67指數>80%陽性，尤其是生髮中心細胞型，最好再增加相應的FISH檢測，以鑑別伴MYC、BCL2和（或）BCL6重排的高級別B細胞淋巴瘤。如果沒有條件做FISH檢測，要評價MYC蛋白（40%為界值），BCL-2（>50%界值），稱雙表達（Double express，DE）淋巴瘤，提示預後不良。 另外預後和治療的相關指標還包括PD-1、PD-L1和P53等。

骨髓細胞學：當DLBCL骨髓侵潤時，可見到瘤細胞胞體較大，染色質粗糙，核仁多個、但不明顯，胞質灰藍色、有少量空泡。

特殊原發部位DLBCL

1）原發中樞神經系統DLBCL：是指原發於腦內或眼內的DLBCL，不包括硬腦膜淋巴瘤、血管內大B細胞淋巴瘤、淋巴瘤繼發中樞神經系統受侵及免疫缺陷相關淋巴瘤。原發中樞神經系統DLBCL不足NHL的1%，約佔原發腦腫瘤的2%～3%。中位發病年齡約為60歲，男性略多於女性。

①臨床表現：50%～80%的患者出現局灶性症狀，常伴有精神和反應水平的改變；由於顱內壓升高可引起噁心、嘔吐、頭痛等症狀。軟腦膜病變可導致頭痛和非對稱性顱神經功能異常。眼內淋巴瘤表現為視力模糊、視野缺損等。

②診斷：影像學上表現為中樞神經系統的結節或腫物。MRI是首選的檢查方法，可見病灶在T1加權像呈低訊號或等訊號，T2加權像呈高訊號，常伴有水腫。病理學檢查仍為確診本病所必需，可透過立體定向穿刺活檢或開顱活檢取得。在無法取得腫瘤組織活檢時，腦脊液細胞學檢查陽性也可接受，腦脊液流式細胞分析可作為輔助性診斷手段。需與本病鑑別的疾病包括脫髓鞘疾病、亞急性梗死及感染所致的顱內佔位性病變、腦膠質瘤和轉移瘤。尤其應注意鑑別影像學表現與本病相似和激素治療有效的疾病，如多發性硬化和神經系統結節病。

原發中樞神經系統DLBCL的血管周圍浸潤更為明顯，腫瘤細胞形態多類似生髮中心母細胞，基本上起源於非生髮中心B細胞，Ki-67陽性細胞比例常超過90%。病理診斷時免疫組化檢查抗體選擇與DLBCL相同。

2）原發睪丸DLBCL：原發睪丸DLBCL佔睪丸腫瘤的3%～9%，佔NHL的1%～2%。DLBCL是原發睪丸淋巴瘤最常見的病理型別，佔80%～90%。本病是60歲以上男性最常見的睪丸惡性腫瘤，中位發病年齡約65歲。

臨床表現：多表現為睪丸無痛性腫物或腫脹，少數表現為陰囊疼痛。診斷時雙側睪丸同時受累者約佔20%，多達35%的患者在病程中對側睪丸受侵。腹膜後淋巴結腫大者可表現為腹痛和腹腔積液。B症狀通常只見於晚期患者。本病易出現結外器官受累，包括中樞神經系統、面板、皮下組織、韋氏環、肺和胸膜等。其超聲表現主要為：睪丸體積增大，外形光整，睪丸內侷限性或瀰漫性低迴聲區，邊界可清楚或不清楚，彩超顯示有豐富血供，病灶內可有正常睪丸血管穿行。

3）原發縱隔DLBCL：多見於年輕的成年人，中位發病年齡35歲左右，女性略多於男性。腫瘤細胞起源於胸腺B細胞，基因表達譜具有自身獨特性，與cHL相似性更高。不同於大多數DLBCL，70%表達CD23和PD-L1。CD30和CD23表達提示為原發縱隔DLBCL。

臨床表現：臨床症狀和體徵多與快速增大的縱隔腫物相關，可致上腔靜脈壓迫綜合症，心包積液和胸腔積液等。初治時病變常較侷限，主要位於前上縱隔，可伴有鎖骨上、頸部和肺門淋巴結累及，復發後常伴有廣泛的結外器官或組織受侵。I-II期佔80%左右，III-IV期少見。