趙煒

醫學博士碩士研究生導師，副教授，副主任醫師

空軍軍醫大學（第四軍醫大學）西京醫院眼科，全軍眼科研究所，西京醫院近視矯正中心。

專業：飛秒及準分子鐳射近視矯正手術，近視矯正及預防，小兒斜弱視、低視力治療等。

什麼叫手術成功率？

我想近視手術的成功，並不簡簡單單地順利完成手術，沒有發生術中併發症這麼簡單，這僅僅是最低層次的手術成功率，好比膽囊切除成功，切下來就算成功。心血管放支架，放好就算成功。但這也往往是每個患者最關心的問題。因此每位患者在諮詢手術時，都會特別諮詢手術的風險以及成功率。我通常給患者的答覆是，這種低層次的近視手術成功率是99。9999……%。

手術成功完成了，但是現實卻是，有很多人卻手術效果不滿意，最常見的就是眼睛乾澀，晚上視力偏差，看東西有眩光、光暈、星芒，或者視物有模糊、重影……

此時，就出現了醫患雙方不同的回答，醫生說，手術很成功，視力很好。患者說，手術沒給我做好，手術沒有成功。

這就尷尬了，相互扯皮。醫生覺得患者事情真多，視力都恢復到1。0了，還唧唧歪歪。患者覺得手術有問題，雖然能看到1。0，但是總覺得看東西哪裡不對勁。

這是為什麼呢？

這就說到了手術預測性的問題。我們講一個完美的手術，要做到良好的安全性、有效性、穩定性和預測性。

安全性是第一位的，安全的前提下要有效，有效的前提下穩定和預測性好。

預測性，是指假如術前五百度，兩百度散光。手術預測術後近視矯正，散光消失，視力達到1。0，同時沒有額外的症狀，比如眩光、光暈等視覺質量差的表現。術後如果果真如此，那便是手術預測性好。但是如果術後並非如此，我們會認為這個手術預測性不好。

如果預測性不好，那麼這個手術的成功率就打折扣了。

目前為止，在預測性方面，準分子鐳射完勝全飛秒SMILE。

美國對於全飛秒SMILE的認可是最晚的，也證明其對新技術要求更加的嚴格。2016年，蔡司的SMILE終於通過了美國FDA認證，但是認證透過，是有前提條件的，那就是近視度數在100度和800度之間，散光50度以內。眾所周知，中國人是極富有挑戰性的，SMILE手術在中國的高手手下，近視度數最低做到了50度，最高做到了1000多度，散光做到了500度。

美國FDA為什麼將近視度數控制在100和800度之間，散光控制在50度之間呢？根本原因是由於裝置的精確性問題。尤其是針對散光，由於準分子鐳射能夠實現完美跟蹤，因此能夠類似於鐳射制導的導彈一樣，指哪打哪，因此根本不用擔心眼球的運動，每個脈衝依然可以精確地命中目標。因此在準分子鐳射發射過程中，看到鐳射脈衝如水銀瀉地般落在角膜上時，我總會放心地想，每一個脈衝一定完美地完成了它的使命。相反，全飛秒則不同，由於理論上的迥異導致全飛秒必然會導致精度偏差。可以這麼去想，全飛秒類似於飛秒LASIK手術中飛秒制瓣的過程，只不過SMILE利用飛秒掃描了兩層，而飛秒制瓣掃了一層。而大家對於飛秒制瓣這個過程是非常熟悉的，就是根據瞳孔中心大致對位，然後負壓固定眼球，掃描。沒錯，是大致對位。即便是我們看準了瞳孔中心或者固視燈的映光點，並讓鐳射中心與之重合，那也僅僅是一個肉眼下的大致對位。偏差還是有的。而且，開弓沒有回頭箭。一旦，萬一，掃描過程中眼球動了，離開了預先的位置，但是，設定好的飛秒鐳射還是按照固定的程式發射。那會造成什麼結果呢？刻舟求劍的結果。你刻的位置，未必會是你的寶劍掉下去的位置~

那麼，這就尷尬了。

因此，美國FDA將近視度數控制在800度以內，散光控制在50度以內，是有道理的。因為，萬一不準，50度的散光軸位偏差一點，影響不算很大。但是如果是300度散光，偏差一點點就會後果嚴重，導致該矯正的散光沒矯正，反而帶來新的散光。2018年美國FDA又通過了將SMILE散光適應證擴大到300度。我感覺，這是給自己挖坑。

最後，我們還要說到kappa角以及角膜上的不規則散光。準分子鐳射能夠精確地補償kappa角，甚至於採用角膜像差引導或者角膜地形圖引導的手術模式，預先設計，有預測性地去矯正不規則散光。因此，術後的視覺質量理論上趨於完美。而全飛秒SMILE甚至在手術軟體設計介面上都沒有kappa角補償以及角膜不規則散光的輸入或者匯入位置，也就是說，這種手術根本就沒有考慮到這一點。如何達到良好的精確性和預測性？如果不講這些更深層次的個性化設定，而空談SMILE可以達到更佳的視覺質量，那不是無源之水，無根之木嗎？

美國紐約大學的John Kanellopoulos教授，最近的幾篇文章都很有轟動性。一篇文章比較的是SMILE組和角膜地形圖引導的LASIK組，一篇用體外實驗研究了兩種術式的生物力學對比，最近一篇是第一篇文章的術後一年報道。得到了和國內對於全飛秒和準分子鐳射的大量對比研究相反的結果。國內研究，基本上是兩組人，一組做SMILE，一組做LASIK。而這位教授是讓患者一隻眼做SMILE，另一隻眼做LASIK。另外，國內研究，LASIK方式一般採用標準模式，而John Kanellopoulos教授採用的個性化手術方式，即角膜地形圖引導的LASIK。

也就是說，這位教授的研究更加嚴謹。

看看他的研究結果，採用對側眼研究模式對比的個性化飛秒LASIK與SMILE的術後一年的隨訪觀察提示，在手術的預測性方面，準分子明顯優於SMILE*。

附圖一張。左圖是LASIK手術預測散點圖，右圖是SMILE手術預測散點圖。如果散點圖越接近中央的斜線，證明手術預測性越好，而偏離越大，則預測性越差。結果很明顯。

綜上，在手術成功率方面，準分子要優於全飛秒SMILE，因為手術設計可以更加完美，考慮更加周全。另外，在執行方案的過程中，準分子裝置不需要術者太多的手術技巧。而後者的成功率，可能更依賴於術者的術中操作，患者自身的配合，以及聽天由命的運氣，

因此，相比於醫生的手，我更相信機器。參考文獻：*Kanellopoulos AJ。 Topography-Guided LASIK versus Small Incision Lenticule Extraction： Long-term Refractive and Quality of Vision Outcomes。 Ophthalmology。 2018。

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